La enfermedad tiroidea auto inmune (ETAI) causa daño celular y altera el funcionamiento de la glándula tiroidea. Las alteraciones en el funcionamiento de la glándula tiroidea resultan de la acción de anticuerpos estimulantes o bloqueadores sobre los receptores de la membrana celular.
Hay tres auto antígenos tiroideos principales envueltos en la ETAI:
1. Los anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales y antitiroglobulina)- tiroperoxidasa (TPO).
Son anticuerpos que “atacan” la tiroides, y se elevan en forma importante en enfermedades inmunológicas, como la tiroiditis crónica.
2. La tiroglobulina.
Es una substancia producida exclusivamente por la glándula tiroides.
En casos de pacientes tratados por cáncer de tiroides (en quienes se elimina totalmente la glándula por cirugía y posteriormente por aplicación de yodo radioactivo), la tiroglobulina se convierte en un marcador de crecimiento tumoral.
Si la glándula tiroides es eliminada, los niveles de tiroglobulina desaparecen.
Si empiezan a elevarse, puede ser indicación de que hay tejido tiroideo tumoral creciendo localmente en cuello o a distancia (metástasis)
1º) Los anticuerpos anti TPO:
Han sido implicados en los procesos destructivos de tejido asociados con el hipotiroidismo observado en las tiroiditis de Hashimoto y atrófica.
La aparición de los anti-TPO generalmente precede al desarrollo de una disfunción tiroidea.
Algunos estudios sugieren que los anti-TPO pueden ser citotóxicos para la tiroides.
Los anti-TPO y/o anti-Tg frecuentemente están presentes en los sueros de pacientes con ETAI.
Sin embargo, ocasionalmente, pacientes con ETAI tienen resultados negativos para las pruebas de auto anticuerpos tiroideos.
La prevalencia de anticuerpos tiroideos aumenta en pacientes que sufren de enfermedades autoinmunes no tiroideas tales como la diabetes tipo 1 y la anemia perniciosa.
El envejecimiento también está asociado con la aparición de anticuerpos tiroideos.
Todavía se desconoce el significado clínico de niveles bajos de anticuerpos tiroideos en sujetos eutiroideos.
Sin embargo, estudios longitudinales sugieren que los anti-TPO pueden ser un factor de riesgo para la disfunción futura de la tiroides, incluyendo la tiroiditis post-parto así como el desarrollo de complicaciones autoinmunes causadas por el tratamiento con diversos agentes terapéuticos tales como la amiodarona para la enfermedad cardíaca, el interferón alfa para la hepatitis C crónica y el litio para trastornos psiquiátricos.
Por lo general no se recomienda la determinación de anticuerpos tiroideos para monitorear el tratamiento de la ETAI ya que el tratamiento de la ETAI está dirigido a la consecuencia (disfunción tiroidea) y no a la causa (autoinmunidad) de la enfermedad.
Sin embargo, los cambios en las concentraciones de los autoanticuerpos a menudo reflejan un cambio en la actividad de la enfermedad.
Hoy en día se recomienda reemplazar las pruebas antiguas de aglutinación, semi-cuantitativas para los anticuerpos anti-microsomales (AAM) por inmunoensayos sensibles y específicos, que emplean como antígeno preparaciones de TPO humana, nativa o recombinante (hTPO) que elimina el riesgo de contaminación.
Los valores de referencia normales.-
Se expresan en unidades internacionales.
Los anticuerpos antitiroglobulina se encuentran en un 85 por ciento de la tiroiditis de Hashimoto y en un 40 por ciento de la enfermedad de Graves. Valores normales <2 IU/ml.
Los anticuerpos antimicrosomales son negativos inferiores a 35 UI/ml y positivos >50 U/ml. No son específicos del tiroides, pueden aparecer en artritis reumatoide y en personas sin enfermedad.
Valores altos de los dos anticuerpos sugieren enfermedad autoinmune tiroidea. No son patognomónicos, también pueden elevarse en adenomas tiroideos o en cáncer de tiroides. Los anticuerpos antitiroideos son un dato más de sospecha, otras pruebas pueden permitir llegar al diagnóstico.
Un estudio reciente, con 20 años de seguimiento, reportó que títulos detectables de anti-TPO (medidos como AAM) no solo eran un factor de riesgo para hipotiroidismo sino que esto precedía al desarrollo de una TSH elevada, sugieriendo que un anti-TPO detectable es un factor de riesgo para ETAI.
Sin embargo, individuos con niveles bajos de anti-TPO tendrían AAM no detectables por los métodos antiguos usados en dicho estudio.
Aún no se ha establecido el significado clínico de niveles bajos de anti-TPO, no detectables por métodos de aglutinación para AAM.
Por lo tanto, hasta que no se demuestre que los individuos con niveles bajos de anti-TPO y/o anti-Tg no tienen un riesgo aumentado de desarrollar una disfunción tiroidea.
La prueba anti-TPO es la más sensible para detectar una ETAI.
Los anti-TPO son la primera anormalidad que aparece en el hipotiroidismo secundario a una tiroiditis de Hashimoto.
Medidos con un inmunoensayo sensible, más del 95% de los individuos con tiroiditis de Hashimoto tienen niveles detectables de anti-TPO.
Estos métodos también detectan anti-TPO en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves (~85%).
Los pacientes con anti-TPO detectados en el embarazo temprano tienen el riesgo de desarrollar tiroiditis post-parto.
Los pacientes con síndrome de Down tienen un riesgo aumentado de disfunción tiroidea debida a enfermedad tiroidea autoinmune, por lo que en estos pacientes es muy importante el rastreo anual con TSH y anti-TPO.
Informes recientes sugieren que el coeficiente de inteligencia de niños nacidos de madres con TSH aumentada y/o anti-TPO detectables durante el embarazo puede estar comprometido.
Esto ha dado lugar a las recomendaciones de que a toda mujer embarazada debe hacérsele una determinación de sus niveles de TSH y de anti-TPO en el primer trimestre del embarazo.
Asimismo, las determinaciones de anti-TPO pueden tener un papel en la infertilidad, ya que los niveles elevados de anti-TPO están asociados con un riesgo alto de abortos y con el fallo para concebir con una fertilización in-vitro.
Diagnóstico de enfermedad tiroidea autoinmune
Se recomienda el estudio de la determinación de los anti-TPO en los siguientes casos:
- Factor de riesgo para enfermedad tiroidea autoinmune
- Factor de riesgo para hipotiroidismo durante el tratamiento con Interferón alfa, Interleucina-2 o Litio.
- Factor de riesgo para disfunción tiroidea durante el tratamiento con amiodarona.
- Factor de riesgo para hipotiroidismo en pacientes con Síndrome de Down.
- Factor de riesgo para disfunción tiroidea durante el embarazo y para la tiroiditis post-parto.
- Factor de riesgo para aborto y falla de la fertilización in-vitro.
- La presencia de anti-TPO antes de dar tratamiento, muestra una sensibilidad de un 20%, una especificidad de un 95% y un valor predictivo de un 66.6% para el desarrollo de una disfunción tiroidea.
- El intervalo de referencia para los anti-TPO es de 0.0 a 2.0 UI/ml.
Pautas para la determinación de anti-TPO en condiciones no neoplásicas indican que:
1. En áreas suficientes de yodo, generalmente no es necesario o costo efectivo ordenar tanto anti-TPO como anti-Tg, porque los pacientes anti-TPO negativos con anti-Tg detectable rara vez muestran una disfunción tiroidea.
2. En áreas deficientes de yodo, las determinaciones de anti-Tg pueden ser de utilidad para detectar ETAI cuando los pacientes tienen un bocio nodular.
3. Esta determinación es útil para el monitoreo del bocio endémico.
2º) La Tiroglobulina (Tg),
La globulina protiroidea, es una glicoproteína soluble, con un alto peso molecular (660 kDa), formada por dos sub-unidades idénticas.
La Tg presente en el suero es muy heterogénea.
Durante el proceso de síntesis y liberación de las hormonas tiroideas, la Tg es polimerizada y degradada.
Por consiguiente su estructura inmunológica es extremadamente compleja.
Al igual que con los anticuerpos contra la TPO, la prevalencia y los valores normales de cut-off para los anticuerpos contra tiroglobulina dependen de la sensibilidad y especificidad del método de análisis.
Un estudio realizado en 17,00, individuos en los Estados Unidos reportó una prevalencia de aproximadamente un 10% de anti-Tg para la población en general, medidos mediante inmunoensayo competitivo.
Esta prevalencia parece ser dos veces mayor que lo normal para pacientes diagnosticados con carcinomas tiroideos diferenciados (CTD) (~20 %).
Al igual que con los anti-TPO, el significado clínico de niveles bajos de anti-Tg, que no serían detectables con los métodos antiguos de aglutinación, permanece sin ser aclarado. Se ha sugerido que esos niveles bajos pueden representar anticuerpos "naturales" en individuos normales o una respuesta inmune a la liberación de antígeno luego de cirugía tiroidea o terapia con yodo radioactivo.
Otra posibilidad es que esos niveles bajos representen una ETAI subyacente, silente.
Los diferentes métodos para anti-Tg reportan valores normales de umbral diferentes.
Específicamente, algunos métodos reportan que los sujetos normales deben tener valores por debajo del nivel de detección del análisis, otros métodos reportan un "rango normal".
Pautas para la determinación de anti-Tg:
En carcinomas tiroideos diferenciados (CTD) indican que:
1. La concentración de anti-Tg debe ser medida en todos los pacientes, previo al análisis de Tg porque los niveles bajos de anti-Tg pueden interferir con las determinaciones de Tg sérica causando tanto valores falsamente bajos o no detectables como valores altos, dependiendo del método usado para la Tg.
2. Los anti-Tg deben ser medidos en cada muestra de suero enviada al laboratorio para determinar Tg.
3. Se deben hacer determinaciones seriadas de anti-Tg en todos los pacientes con CTD, anti-Tg positivos, utilizando siempre el mismo método de un mismo fabricante porque los valores seriados de anti-Tg tienen un significado pronóstico para monitorear la respuesta al tratamiento del CTD.
4. Los métodos para anti-Tg deben ser inmunoensayos, no de aglutinación, porque los niveles bajos de anti-Tg pueden interferir con las determinaciones de Tg sérica realizadas por la mayoría de los métodos, y las determinaciones seriadas deben ser cuantitativas no cualitativas.
5. Las pruebas de recuperación de Tg sérica no detectan de manera confiable la presencia de anti-Tg y deben ser descartadas como método para detectar anti-Tg.
6. Antes de cambiar el método para anti- Tg, el laboratorio debe informar a los médicos usuarios y evaluar la relación entre los valores del método viejo y el método nuevo propuesto. Si la diferencia entre los métodos es >10% CV, se debe establecer de nuevo la línea basal de los pacientes.
Existe cierto debate sobre la utilidad clínica de la determinación de anti-Tg sérica para estimar la presencia de autoinmunidad tiroidea.
El estudio realizado en los Estados Unidos reportó que el 3 % de los sujetos sin factores de riesgos para enfermedad tiroidea tienen anti-Tg detectable sin la presencia de anti-TPO asociada.
Como esta cohorte no tiene una elevación de TSH asociada, las determinaciones de anti-Tg parecen no ser una prueba diagnóstica de utilidad para la ETAI en áreas de suficiencia de yoduro.
Sin embargo se cree que en áreas deficientes de yoduro, el anti-Tg es útil en la detección de la ETAI, especialmente para pacientes con un bocio nodular.
Las determinaciones de anti-Tg también son útiles para monitorear la terapia con yoduro para el bocio endémico, ya que las moléculas de Tg yodadas son más inmunogénicas.
La determinación de anti-Tg sérica se usa primordialmente como una prueba accesoria cuando se solicitan cuantificaciones de Tg sérica.
La utilidad clínica de los anti-Tg en los sueros de pacientes con CTD es doble.
1º)Primero, es necesario el rastreo sensible y específico de los anti-Tg en estos pacientes con cáncer, pues aún concentraciones bajas de anticuerpos pueden interferir con las determinaciones de Tg realizadas por la mayoría de los métodos para Tg.
2º)Segundo, las determinaciones seriadas de anti-Tg por sí solas pueden servir como una prueba sustituta de marcador tumoral para los pacientes anti-Tg positivos en los cuales la prueba de Tg puede ser no confiable.
Específicamente, los pacientes anti-Tg positivos que se vuelven negativos para la enfermedad, típicamente se hacen anti-Tg negativos en 1 a 4 años.
Por el contrario, los pacientes que tienen una enfermedad persistente luego de tratamiento retienen concentraciones detectables de anti-Tg.
De hecho, una elevación en el nivel de anti-Tg es comúnmente la primera indicación de recurrencia en dichos pacientes.
El intervalo de referencia para los anti-Tg es de 0.0 a 2.0 UI/ml.
REFERENCIAS:
1. Demers L.M., Spencer C A. NACB: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease.
2. www.nacb.org/lmpg/thyroid_lmpg_pub.stm
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Hematología, Bioquímica, Estudios de coagulación, Estudios de orina y microbiología, Marcadores tumorales, Serologías, Fármacos, Autoinmunidad, Estudio de vitaminas, Análisis de sangre.Laboratorio de Análisis Clínicos en Huelva
Laboratorio de Análisis Clínicos en Huelva, Andalucía.
