ANTICUERPOS ANTI-TIROPEROXIDASA (Anti-TPO) y ANTI-TIROGLOBULINA (Anti-Tg), CUANTIFICADOS

Los valores normales varían de laboratorio a laboratorio.-
1º) El valor normal del anticuerpo anti-microsomal según el método utilizado en nuestro laboratorio es inferior a 5 UI/ml. ( 0,0-5,0 UI/ml) y otros laboratorios de referencia dan de 0,0 – 2,0 UI/ml, por lo que siempre se informa con el valor cuantificado según metodo analitico utilizado.

2º) El del anticuerpo antitiroglobulina es de 0-100 IU/mL

Conceptos basicos.-
Los anticuerpos anti peroxidasa se encuentran positivos en cerca del 10% de la población general sugiriendo una enfermedad tiroidea autoinmune de intensidad leve en especial en mujeres de edad avanzada .
Son positivos en cerca del 90 % de los pacientes con tiroiditis crónica de Hashimoto y en 70% a 85 % de los pacientes con enfermedad de Graves. También se encuentran elevados en pacientes con tiroiditis atrófica en un 40% de los pacientes.
Estos anticuerpos pueden ser positivos en otro tipo de enfermedad autoinmunes como la adrenalitis, la anemia perniciosa, la diabetes tipo 1, la ooforitis y la hipofisitis.
En ocasiones forman parte de un síndrome poliglandular autoinmune.
Se deben realizar con alguna periodicidad mediciones de estos anticuerpos en pacientes con cualquiera de estas patologías por el alto riesgo de desarrollar una enfermedad tiroidea autoinmune.
El tiroides fabrica dos hormonas, la Tiroxina o T4 y la Triyodotironina o T3.
Para su síntesis, como anteriormente se ha comentado es imprescindible el yodo.
El yodo se toma como yoduro y en el intestino se reduce a yodo iónico y éste se absorbe rápidamente.
El yodo que ingresa en el organismo es atrapado de forma muy eficaz por el tiroides y es tan realmente atrapado que el mecanismo de captación se llama así “trampa del yodo”. Pero no todo el yodo se fija en el tiroides, parte de él se elimina por la orina, parte se elimina por la saliva, parte se elimina por la mucosa gástrica y una parte pequeña se elimina por la leche materna durante la lactancia, el suficiente para que el niño que se alimenta al pecho también disponga de su ración de yodo.
El yodo una vez que es atrapado por el tiroides se incorpora rápidamente a un aminoácido por un proceso de oxidación.
En el organismo existen unas proteínas sencillas, aminoácidos esenciales, que son la base que utiliza para a partir de ellos construir otros elementos.
El aminoácido que es la base para la fabricación de las hormonas tiroideas es la Tirosina (tirosina con “S”, que no es la Tiroxina con “X”, que será el producto final). La unión del yodo a la tirosina requiere la presencia de un factor que se denomina Tiroperoxidasa (TPO).
Sin la presencia de la TPO el yodo inorgánico no puede convertirse en yodo organificado y tampoco puede producirse la hormona.
Los Anticuerpos Antitiroideos anti-TPO bloquean a la Peroxidasa y producen serias alteraciones en la producción de hormonas tiroideas. Es la causa más frecuente de Hipotiroidismo.
El acoplamiento de una o dos moléculas de yodo a la Tirosina produce la Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2).
La unión de dos moléculas de T2, dará origen a la Tiroxina (T4) con cuatro átomos de yodo y el de una molécula de T1 y otra de T2, formará la T3 o Triyodotironina.
Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un producto más complejo que es la Tiroglobulina (TGB).
La Tiroglobulina es el autentico almacén de hormonas tiroides en el tiroides y a partir de ella, por hidrólisis, se formaran la T4 y la T3 que pasan a la sangre, como hormonas tiroideas.

Metodo.-
Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) presentes en el suero
se unen al antígeno adsorbido a la superficie de los pocillos de la
microplaca.
A continuación, se incuba con un anticuerpo anti-IgG humanas
conjugado con peroxidasa.
Finalmente, se añade el sustrato 3,3',5,5'-tetrametilbencidina (TMB) en presencia de H2O2, que al ser degradada por la peroxidasa da lugar a un producto de color azul.
La reacción enzimática se detiene con una solución de ácido sulfúrico y la
formación de producto se mide a 450 nm.
La concentración de anticuerpos en la muestra es proporcional a la absorbancia del producto de la reacción.

Enfermedad tiroidea.-
La enfermedad tiroidea autoinmune (ETAI) causa daño celular y altera el funcionamiento de la glándula tiroidea.
Las alteraciones en el funcionamiento de la glándula tiroidea resultan de la acción de anticuerpos estimulantes o bloqueadores sobre los receptores de la membrana celular.

Autoantígenos tiroideos.-
Hay tres autoantígenos tiroideos principales envueltos en la ETAI:
-la tiroperoxidasa (TPO),
-la tiroglobulina (Tg)
-y el receptor de TSH.
Los anticuerpos contra la TPO (Anti-TPO) han sido implicados en los procesos destructivos de tejido asociados con el hipotiroidismo observado en las tiroiditis de Hashimoto y atrófica.
La aparición de los anti-TPO generalmente precede al desarrollo de una disfunción tiroidea.
Algunos estudios sugieren que los anti-TPO pueden ser citotóxicos para la tiroides.
El papel patológico de los anticuerpos contra la Tg (anti-Tg) aún no está muy claro. Los anti-TPO y/o anti-Tg frecuentemente están presentes en los sueros de pacientes con ETAI.
Sin embargo, ocasionalmente, pacientes con ETAI tienen resultados negativos para las pruebas de autoanticuerpos tiroideos.
La prevalencia de autoanticuerpos tiroideos aumenta en pacientes que sufren de enfermedades autoinmunes no tiroideas tales como la diabetes tipo 1 y la anemia perniciosa.
El envejecimiento también está asociado con la aparición de autoanticuerpos tiroideos. Todavía se desconoce el significado clínico de niveles bajos de autoanticuerpos tiroideos en sujetos eutiroideos.
Sin embargo, estudios longitudinales sugieren que los anti-TPO pueden ser un factor de riesgo para la disfunción futura de la tiroides, incluyendo la tiroiditis post-parto así como el desarrollo de complicaciones autoinmunes causadas por el tratamiento con diversos agentes terapéuticos tales como la amiodarona para la enfermedad cardíaca, el interferón alfa para la hepatitis C crónica y el litio para trastornos psiquiátricos.
Por lo general no se recomienda la determinación de autoanticuerpos tiroideos para monitorear el tratamiento de la ETAI ya que el tratamiento de la ETAI está dirigido a la consecuencia (disfunción tiroidea) y no a la causa (autoinmunidad) de la enfermedad. Sin embargo, los cambios en las concentraciones de los autoanticuerpos a menudo reflejan un cambio en la actividad de la enfermedad. Valores de referencia.-
Los valores de referencia normales se expresan en unidades internacionales. Un estudio reciente, con 20 años de seguimiento, reportó que títulos detectables de anti-TPO (medidos como AAM) no solo eran un factor de riesgo para hipotiroidismo sino que esto precedía al desarrollo de una TSH elevada, sugieriendo que un anti-TPO detectable es un factor de riesgo para ETAI.
Sin embargo, individuos con niveles bajos de anti-TPO tendrían AAM no detectables por los métodos antiguos usados en dicho estudio.
Aún no se ha establecido el significado clínico de niveles bajos de anti-TPO, no detectables por métodos de aglutinación para AAM. Por lo tanto, hasta que no se demuestre que los individuos con niveles bajos de anti-TPO y/o anti-Tg no tienen un riesgo aumentado de desarrollar una disfunción tiroidea, permanece la interrogante de si estos deben ser considerados normales.
La prueba anti-TPO es la más sensible para detectar una ETAI.
Los anti-TPO son la primera anormalidad que aparece en el hipotiroidismo secundario a una tiroiditis de Hashimoto.
Medidos con un inmunoensayo sensible, más del 95% de los individuos con tiroiditis de Hashimoto tienen niveles detectables de anti-TPO.
Estos métodos también detectan anti-TPO en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves (~85%).
Los pacientes con anti-TPO detectados en el embarazo temprano tienen el riesgo de desarrollar tiroiditis post-parto.
Los pacientes con síndrome de Down tienen un riesgo aumentado de disfunción tiroidea debida a enfermedad tiroidea autoinmune, por lo que en estos pacientes es muy importante el rastreo anual con TSH y anti-TPO. Informes recientes sugieren que el coeficiente de inteligencia de niños nacidos de madres con TSH aumentada y/o anti-TPO detectables durante el embarazo puede estar comprometido.
Esto ha dado lugar a las recomendaciones de que a toda mujer embarazada debe hacérsele una determinación de sus niveles de TSH y de anti-TPO en el primer trimestre del embarazo.
Asimismo, las determinaciones de anti-TPO pueden tener un papel en la infertilidad, ya que los niveles elevados de anti-TPO están asociados con un riesgo alto de abortos y con el fallo para concebir con una fertilización in-vitro.

Prescripción de la prueba anti – TPO.-
Se recomienda la determinación de los anti-TPO en los siguientes casos:
- Diagnóstico de enfermedad tiroidea autoinmune
- Factor de riesgo para enfermedad tiroidea autoinmune
- Factor de riesgo para hipotiroidismo durante el tratamiento con Interferón alfa, Interleucina-2 o Litio.
- Factor de riesgo para disfunción tiroidea durante el tratamiento con amiodarona.
- Factor de riesgo para hipotiroidismo en pacientes con Síndrome de Down.
- Factor de riesgo para disfunción tiroidea durante el embarazo y para la tiroiditis post-parto.
- Factor de riesgo para aborto y falla de la fertilización in-vitro.
- La presencia de anti-TPO antes de dar tratamiento, muestra una sensibilidad de un 20%, una especificidad de un 95% y un valor predictivo de un 66.6% para el desarrollo de una disfunción tiroidea.
El intervalo de referencia para los anti-TPO es de 0.0 a 2.0 UI/ml.
La Tiroglobulina (Tg), la globulina protiroidea, es una glicoproteína soluble, con un alto peso molecular (660 kDa), formada por dos sub-unidades idénticas.
La Tg presente en el suero es muy heterogénea.
Durante el proceso de síntesis y liberación de las hormonas tiroideas, la Tg es polimerizada y degradada.
Por consiguiente su estructura inmunológica es extremadamente compleja.
Al igual que con los anticuerpos contra la TPO, la prevalencia y los valores normales de cut-off para los anticuerpos contra tiroglobulina dependen de la sensibilidad y especificidad del método de análisis.
Un estudio realizado en 17,00, individuos en los Estados Unidos reportó una prevalencia de aproximadamente un 10% de anti-Tg para la población en general, medidos mediante inmunoensayo competitivo.
Esta prevalencia parece ser dos veces mayor que lo normal para pacientes diagnosticados con carcinomas tiroideos diferenciados (CTD) (~20 %).
Al igual que con los anti-TPO, el significado clínico de niveles bajos de anti-Tg, que no serían detectables con los métodos antiguos de aglutinación, permanece sin ser aclarado.
Se ha sugerido que esos niveles bajos pueden representar anticuerpos "naturales" en individuos normales o una respuesta inmune a la liberación de antígeno luego de cirugía tiroidea o terapia con yodo radioactivo.
Otra posibilidad es que esos niveles bajos representen una ETAI subyacente, silente.
Los diferentes métodos para anti-Tg reportan valores normales de umbral diferentes.
Específicamente, algunos métodos reportan que los sujetos normales deben tener valores por debajo del nivel de detección del análisis, otros métodos reportan un "rango normal".
Las pautas para la determinación de anti-Tg en condiciones no neoplásicas indican que:
1. En áreas suficientes de yodo, generalmente no es necesario o costo efectivo ordenar tanto anti-TPO como anti-Tg, porque los pacientes anti-TPO negativos con anti-Tg detectable rara vez muestran una disfunción tiroidea.
2. En áreas deficientes de yodo, las determinaciones de anti-Tg pueden ser de utilidad para detectar ETAI cuando los pacientes tienen un bocio nodular.
3. Esta determinación es útil para el monitoreo del bocio endémico.
Las pautas para la determinación de anti-Tg en carcinomas tiroideos diferenciados (CTD) indican que:
1. La concentración de anti-Tg debe ser medida en todos los pacientes, previo al análisis de Tg porque los niveles bajos de anti-Tg pueden interferir con las determinaciones de Tg sérica causando tanto valores falsamente bajos o no detectables como valores altos, dependiendo del método usado para la Tg.
2. Los anti-Tg deben ser medidos en cada muestra de suero enviada al laboratorio para determinar Tg.
3. Se deben hacer determinaciones seriadas de anti-Tg en todos los pacientes con CTD, anti-Tg positivos, utilizando siempre el mismo método de un mismo fabricante porque los valores seriados de anti-Tg tienen un significado pronóstico para monitorear la respuesta al tratamiento del CTD.
4. Los métodos para anti-Tg deben ser inmunoensayos, no de aglutinación, porque los niveles bajos de anti-Tg pueden interferir con las determinaciones de Tg sérica realizadas por la mayoría de los métodos, y las determinaciones seriadas deben ser cuantitativas no cualitativas.
5. Las pruebas de recuperación de Tg sérica no detectan de manera confiable la presencia de anti-Tg y deben ser descartadas como método para detectar anti-Tg.
6. Antes de cambiar el método para anti- Tg, el laboratorio debe informar a los médicos usuarios y evaluar la relación entre los valores del método viejo y el método nuevo propuesto.
Si la diferencia entre los métodos es >10% CV, se debe establecer de nuevo la línea basal de los pacientes. Existe cierto debate sobre la utilidad clínica de la determinación de anti-Tg sérica para estimar la presencia de autoinmunidad tiroidea.
El estudio realizado en los Estados Unidos reportó que el 3 % de los sujetos sin factores de riesgos para enfermedad tiroidea tienen anti-Tg detectable sin la presencia de anti-TPO asociada.
Como esta cohorte no tiene una elevación de TSH asociada, las determinaciones de anti-Tg parecen no ser una prueba diagnóstica de utilidad para la ETAI en áreas de suficiencia de yoduro.
Sin embargo se cree que en áreas deficientes de yoduro, el anti-Tg es útil en la detección de la ETAI, especialmente para pacientes con un bocio nodular.
Las determinaciones de anti-Tg también son útiles para monitorear la terapia con yoduro para el bocio endémico, ya que las moléculas de Tg yodadas son más inmunogénicas.
La determinación de anti-Tg sérica se usa primordialmente como una prueba accesoria cuando se solicitan cuantificaciones de Tg sérica.

La utilidad clínica de los anti-Tg en los sueros de pacientes con CTD es doble: 1º) Es necesario el rastreo sensible y específico de los anti-Tg en estos pacientes con cáncer, pues aún concentraciones bajas de anticuerpos pueden interferir con las determinaciones de Tg realizadas por la mayoría de los métodos para Tg.
2º) Las determinaciones seriadas de anti-Tg por sí solas pueden servir como una prueba sustituta de marcador tumoral para los pacientes anti-Tg positivos en los cuales la prueba de Tg puede ser no confiable.
Específicamente, los pacientes anti-Tg positivos que se vuelven negativos para la enfermedad, típicamente se hacen anti-Tg negativos en 1 a 4 años.
Por el contrario, los pacientes que tienen una enfermedad persistente luego de tratamiento retienen concentraciones detectables de anti-Tg.
De hecho, una elevación en el nivel de anti-Tg es comúnmente la primera indicación de recurrencia en dichos pacientes.
El intervalo de referencia para los anti-Tg es de 0.0 a 2.0 UI/ml.

REFERENCIAS: 1. Demers L.M., Spencer C A. NACB: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease. 2. www.nacb.org/lmpg/thyroid_lmpg_pub.stm


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Laboratorio de Análisis Clínicos en Huelva

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