Introducción
La elevación de las enzimas hepáticas puede reflejar daño hepático o alteración del flujo biliar.
Puede ocurrir en un paciente con signos o síntomas compatibles con enfermedad hepática o puede presentarse aisladamente, como un hallazgo inesperado, durante un estudio de laboratorio de rutina.
Las enfermedades hepáticas a menudo se traducen en elevación de las enzimas, con niveles que exceden en dos desviaciones estándar los valores normales ya que su descenso, con excepción de la albúmina, no tiene significado clínico.
El hígado
Es el órgano principal en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas.
Además, sintetiza y secreta bilis, lipoproteínas y proteínas plasmáticas, entre ellas factores de coagulación.
Mantiene estables los niveles de glucemia mediante la captación y almacenamiento de glucosa como glucógeno (glucogénesis), por su degradación a glucosa cuando es necesario (glucogenólisis) y a través de la formación de glucosa a partir de otras fuentes, tales como aminoácidos (gluconeogénesis).
Con la excepción de la mayoría de los lípidos, los productos que se absorben de los alimentos pasan directamente desde el intestino al hígado por el sistema portal.
Microscópicamente, la unidad funcional primaria del hígado es el ácino, territorio abastecido por cada rama terminal de la arteria hepática y de la vena porta.
El ácino hepático se divide en 3 zonas según el aporte sanguíneo; la zona 3 es la que tiene menor perfusión y la que alberga el mayor número de mitocondrias.
Pruebas de función hepática
Se aplica a una variedad de pruebas de sangre para averiguar el estado general del hígado y del sistema biliar.
Además de las pruebas hepáticas usuales que se obtienen a través de los paneles automatizados de bioquímicas serológicas rutinarios, se pueden precisar pruebas hepáticas más específicas, como las pruebas de serología viral o las pruebas autoinmunes que, cuando son positivas, pueden determinar la causa específica de una enfermedad hepática.
- Hemograma,
- Actividad de protombina,
- Albúmina,
- Colesterol total y fracciones,
- Triglicéridos,
- Hormonas tiroideas T3-T4-TSH
- Encimas hepáticas GOT(glutámico-oxalacética)=AST(aspartato aminotransferasa),
- Encimas hepáticas GPT(glutámico-pirúvica)=ALT(alanina aminotransferasa),
- Encimas hepáticas GGT (gammaglutamil transferasa),
- FA, bilirrubina, marcadores de hepatitis B (anticuerpos, antígeno de superficie),
- Hepatitis C (anticuerpos, ELISA, RNA polimerasa, PCR),
- Anticuerpos antimitocondriales,
- Antimúsculo liso,
- Proteinograma,
- Alfa 1Antitripsina,
- Ceruloplasmina,
- Hierro, capacidad de fijación del hierro, ferritina y transferritina,
- Enzima convertidora de angiotensina
- Antiendomisio,
- Antinucleares (ANA),
- Antimúsculo liso (AML),
- Antimicrosomales (LKM)
Las pruebas hepáticas pueden dividirse en dos tipos:
1º) Las que dan valores reales de la función hepática, como seroalbúmina o tiempo de protombina;
2º) Aquellos marcadores de la enfermedad hepática o del sistema biliar, como las diferentes enzimas hepáticas, que se dividen en dos grupos:
2.1) Enzimas transaminasas “GOT y GPT” indicadoras del daño a la célula hepática, son enzimas en las células hepáticas que pasan hacia la circulación sanguínea cuando existe daño en la célula hepática.
Se cree que la “GPT” es un indicador más específico de la inflamación hepática, mientras que la “GOT” puede aparecer elevada en enfermedades de otros órganos, como el corazón o el músculo.
2.2) El segundo grupo incluye ciertas enzimas hepáticas, como la fosfatasa alcalina “FA” y la gammaglutamil transferasa “GGT” las cuales indican obstrucción del sistema biliar, ya sea en el hígado o en los canales mayores de la bilis que se encuentran fuera de este órgano.
La fosfatasa alcalina “FA”y la “GGT”
Se incrementan en una gran cantidad de trastornos que afectan el drenaje de la bilis, como cuando existe:
- Un tumor que bloquea el conducto normal de la bilis,
- Una enfermedad hepática causada por el alcohol o las drogas, que ocasiona un bloqueo del flujo de la bilis en los canales más pequeños dentro del hígado.
La fosfatasa alcalina puede hallarse también en otros órganos, como hueso, placenta e intestino.
Por esta razón, la GGT se utiliza como una prueba suplementaria para asegurarse de que el incremento en la fosfatasa alcalina verdaderamente proviene del sistema biliar o del hígado.
En contraste con la fosfatasa alcalina, la GGT no aparece incrementada en la enfermedad de hueso, placenta o intestino.
Un incremento leve o moderado de la GGT en presencia de niveles normales de la alcalina fosfatasa es difícil de interpretar, y en muchos casos es causado por cambios en las enzimas de las células hepáticas inducidos por el alcohol o los medicamentos, pero sin que exista daño hepático.
En caso de daño severo en el hígado:
- Como en la hepatitis viral aguda, la “GPT” y la “GOT” pueden estar elevadas desde niveles en las centenas altas hasta más de 1,000 U/L.
- En la hepatitis viral aguda o en la cirrosis, el aumento de estas enzimas puede ser mínimo (menos de 2-3 veces de lo normal) o moderado (100-300 U/L).
- Aumentos leves o moderados de la “GPT” o la “GOT” son no-específicos y pueden estar causados por una extensa gama de enfermedades hepáticas.
La GPT y la GOT
Son a menudo usadas para valorar el avance de la hepatitis crónica, y la respuesta al tratamiento con corticosteroides e interferón.
La bilirrubina
Es el principal pigmento de la bilis en los humanos que cuando aumenta provoca la coloración amarilla de la piel y de los ojos llamada ictericia.
La bilirrubina se produce cuando se degrada una sustancia en células rojas de la sangre llamada "heme".
Se obtiene de la sangre que es procesada a través del hígado y luego es segregada por el hígado a la bilis.
Las personas normales tienen una cantidad pequeña de bilirrubina circulando en la sangre (menos de 1.2 mg/dL).
Algunos trastornos, como la enfermedad hepática o la destrucción de los glóbulos rojos, ocasionan un incremento de la bilirrubina en la sangre.
Niveles mayores de 3 mg/dL se pueden manifestar como ictericia.
La bilirrubina puede aparecer incrementada en muchos tipos de enfermedad hepática o del tracto biliar, y también por razones no-específicas.
Sin embargo, la bilirrubina en sangre es considerada generalmente como un valor real de la función hepática (LFT) porque refleja la habilidad del hígado de recoger, procesar y segregar la bilirrubina a la bilis.
La seroalbúmina y el tiempo de protombina “PT”
Son otras pruebas comúnmente utilizadas como indicadores de la función hepática.
La albúmina es una proteína importante que es producida en el hígado.
Una enfermedad hepática crónica ocasiona una disminución en la sintesis de albúmina producida.
Por lo tanto, en casos más avanzados de enfermedad hepática, el nivel de seroalbúmina disminuye (menos de 3.5 mg/dL).
El tiempo de protombina es una prueba que se utiliza para valorar la coagulación sanguínea.
Los factores de coagulación sanguínea son proteínas producidas por el hígado. Cuando el hígado tiene daño severo estas proteínas no son producidas normalmente.
El tiempo de protombina es también un indicador útil de la función hepática, ya que existe una buena correlación entre las anormalidades en la coagulación medidas por el tiempo de protombina y el grado de disfunción hepática.
Usualmente el tiempo de protombina es reportado en términos de segundos y comparado con la sangre de un paciente control normal.
Sin embargo, ninguna de estas determinaciones es específica de patología hepática:
- El descenso de la albúmina puede obedecer a síndrome nefrótico,
- malabsorción, enteropatía perdedora de proteínas o desnutrición.
- Asimismo, la prolongación del tiempo de protrombina puede atribuirse a tratamiento con warfarina, a deficiencia de vitamina K (necesaria para activar a los factores II, VII y X) o a coagulopatía por consumo.
- Sin embargo, cuando se ha establecido que el motivo de la alteración es por enfermedad del hígado, los niveles séricos de albúmina y el tiempo de protrombina son útiles para monitorear la actividad sintética del hígado.
- La albúmina desciende cuando se produce cirrosis mientras que en enfermos con necrosis hepatocelular masiva aguda, los niveles de albúmina en sangre pueden ser normales.
- El tiempo de protrombina no es útil para valorar la función del hígado en pacientes con alteración leve de las aminotransferasas, ya que el primer parámetro puede permanecer dentro de valores normales durante períodos prolongados a menos que la función hepática se comprometa considerablemente.
- Al contrario, pacientes con cirrosis compensada pueden tener tiempo normal de protrombina.
Nota: Por lo tanto, cualquiera de estas pruebas debe interpretarse en el contexto clínico y bioquímico del enfermo.
La ictericia obstructiva puede asociarse con descenso de la absorción de vitamina K y, por ende, con aumento del tiempo de protrombina.
La alteración responde al tratamiento parenteral con vitamina K.
Por último debe recordarse que el tiempo de protrombina depende estrictamente del International Sensitivity Index del reactivo empleado, por lo que es muy difícil efectuar comparaciones y estandarizaciones.
Ciertas pruebas específicas y especializadas podrían utilizarse para hacer un diagnóstico preciso de la causa de una enfermedad hepática.
Un incremento en el hierro en sangre, en el por ciento de saturación de hierro en sangre, o de la proteína que almacena el hierro, ferritina, puede indicar la presencia de hemocromatosis, una enfermedad hepática asociada al almacenamiento excesivo de hierro.
En otra enfermedad que envuelve el metabolismo anormal de los metales, enfermedad de Wilson, existe una acumulación de cobre en el hígado, una deficiencia de ceruloplasmina en sangre y una secreción excesiva de cobre en la orina.
Niveles reducidos en sangre de alfa-1 antitripsina podrían indicar la presencia de una enfermedad pulmonar y/o hepática en niños o adultos con deficiencia de Alfa-1 Antitripsina.
Una prueba positiva de anticuerpos antimitocondriales es indicativo de una condición subyacente de cirrosis biliar primaria.
Incrementos marcados de seroglobulina, otra proteína en la sangre, y la presencia de anticuerpos antinucleares “ANA” o anticuerpos antimúsculo liso son claves para el diagnóstico de la hepatitis autoinmune.
Por último, hay pruebas de sangre específicas que permiten un diagnóstico preciso para la hepatitis A, B, C y D.
- Pacientes de riesgo enfermedad hepática:
- Consumo de alcohol mayor de 20 g/día,
- Historia de drogas por vía intravenosa,
- Historia de tomar drogas hepatotóxicas,
- Historia de VIH positivo,
- Obesidad mayor del 20% del peso ideal,
- Hiperlipemia,
- Colesterol total mayor de 200 mg/dl
- Triglicéridos mayor de 160 mg/dl
- Diabetes Mellitus
- Hipotiroidismo (TSH mayor de 5,5 mcl/ml).
Patrón de alteración con predominio hepatocelular
El daño hepático, agudo o crónico, se asocia invariablemente con elevación sérica de las aminotransferasas.
- La GOT y la alanino-aminotransferasa (GPT) requieren vitamina B6 pero la deficiencia de fosfato de piridoxal afecta más la actividad de la GPT que la de la GOT, fenómeno que adquiere relevancia en pacientes con enfermedad alcohólica en quienes el déficit de vitamina B6 puede ocasionar disminución de la actividad de GPT y aumento de la relación GOT/GPT
Ambas enzimas están muy concentradas en hígado; la GOT también se localiza en corazón, músculo esquelético, riñones, cerebro y glóbulos rojos mientras que la GPT se encuentra en baja concentración en músculo esquelético y riñones. - Por lo tanto, la elevación de la GPT es más específica de daño hepático.
- En hígado, la GPT sólo se ubica en el citoplasma mientras que la GOT también es mitocondrial.
- La zona 3 del ácino hepático tiene una elevada concentración de GOT y el daño de esta región, isquémico o tóxico, puede ocasionar alteración en los niveles de GOT.
- La depuración de las aminotransferasas ocurre dentro del hígado por las células sinusoidales.
- La vida media en la circulación es aproximadamente de 47 horas para la GPT, 17 horas para la GOT total y 87 horas para la GOT mitocondrial.
La alteración puede clasificarse en leve (menos de 5 veces por encima del límite superior normal), moderada (entre 5 y 10 veces por encima del límite superior normal) y marcada (más de 10 veces por encima del límite superior normal), separación, sin embargo, arbitraria; las dos últimas categorías suelen considerarse conjuntamente.
Elevación moderada y marcada de las aminotransferasas
Los pacientes con aumento enzimático marcado suelen tener daño hepático agudo. - Sin embargo, estudios en enfermos con hepatitis viral aguda sugieren que el nivel de corte más sensible y específico para identificar lesión aguda está en el espectro del incremento moderado (5 a 10 veces por encima de los valores normales).
- Además, debe recordarse que el aumento varía en el transcurso de la patología.
- No obstante, cuando la elevación es muy notoria debe pensarse en lesión tóxica o isquémica ya que el incremento de esta magnitud se observa menos frecuentemente en hepatitis viral aguda.
- En hepatitis isquémica o tóxica, los niveles de GOT habitualmente aumentan antes que los de GPT, ya que la zona 3 es más vulnerable al daño de estas características.
- Más aún, en la lesión isquémica, los niveles de aminotransferasas tienden a disminuir rápidamente después del ascenso.
- En alrededor del 80% de los pacientes con isquemia, la bilirrubina es inferior a 34 µmol/l y la lactato deshidrogenasa (LDH), un marcador de daño isquémico, puede alcanzar concentraciones muy altas (GPT/LDH <>
- En la hepatitis viral aguda, el nivel de aminotransferasas habitualmente se eleva antes de que aparezca ictericia y tienden a descender luego más lentamente; por su parte, la bilirrubina suele aumentar en forma más notoria.
- Hay ictericia en alrededor del 70% de los pacientes con hepatitis por virus A, en el 33% al 50% de los enfermos con infección por virus B y en el 20% al 33% de los sujetos con infección por virus C.
- En casi la mitad de los pacientes hay aumento en la concentración de LDH.
- Es común que los enfermos no refieran historia de exposición a factores de riesgo y que sólo presenten síntomas inespecíficos (fatiga, artralgias, fiebre) o específicos (ictericia).
- Las manifestaciones son más comunes en individuos con hepatitis por virus A o B en comparación con sujetos infectados por virus C.
- En pacientes con sospecha de hepatitis viral debe solicitarse estudio serológico:
- IgM anti virus A,
- Anti core,
- Antígeno de superficie,
- Anticuerpos contra virus C.
La búsqueda de infección por virus D debe limitarse a pacientes con evidencia de antígeno de superficie de virus B.
En casos particulares, puede ser útil la solicitud de ARN de virus C.
El daño isquémico o hipóxico es más probable en pacientes con otras patologías, por ejemplo sepsis o estado hemodinámico de bajo flujo.
Es importante tratar de identificar todos los productos que el enfermo ingirió, inclusive hierbas medicinales, que pueden ser causa de hepatotoxicidad.
El daño hepático alcohólico puede ser agudo o agudo-crónico (acute-on-chronic).
El patrón bioquímico es característico:
- GGT/GPT > 2.5 y hay ictericia en más del 60% de los pacientes.
- La elevación de GOT suele ser moderada en el 98% de los enfermos con hepatopatía alcohólica
- La relación GOT/GPT es > 1 en el 92% de los casos.
- Deben considerarse hepatitis por otros virus (Epstein-Barr, citomegalovirus) y autoinmunes, extrahepáticas y congénitas.
Elevación leve de las aminotransferasas
Es la alteración bioquímica más frecuente.
Deben excluirse causas extrahepáticas, fundamentalmente en individuos con aumento aislado de la “GOT”.
La hepatitis por virus C se caracteriza por aumento fluctuante de las aminotransferasas alrededor de los valores de referencia.
La enfermedad hepática grasa no alcohólica (esteatosis no alcohólica) es la causa más común de elevación leve de las aminotransferasas en el mundo occidental, según el National Health and Nutrition Survey.
Además, suele observarse aumento de la GGT en casi la mitad de los enfermos en ausencia de consumo de alcohol.
- Al igual que en las hepatitis virales crónicas, la relación GOT/GPT > 1 -que se observa en el 61% de los enfermos con fibrosis avanzada y en el 24% de los individuos con fibrosis incipiente o sin fibrosis- es altamente sugestiva de enfermedad hepática avanzada.
Un incremento del índice de masa corporal, diabetes, hiperlipemia e hipertensión -factores asociados con el síndrome metabólico o con estado de resistencia a la insulina- deben hacer pensar en hepatitis grasa no alcohólica.
La distinción entre esteatosis simple con inflamación mínima o sin ella y esteatohepatitis no alcohólica con fibrosis es imposible desde el punto de vista clínico; la biopsia es necesaria para establecer el diagnóstico y pronóstico.
Deben investigarse factores de riesgo de hepatitis por virus B y C.
La hemocromatosis hereditaria relacionada con el HFE es una enfermedad autosómica recesiva relativamente común que se caracteriza por el depósito anormal de hierro en hígado, páncreas y corazón.
La concentración de ferritina, hierro y el índice de saturación de transferrina deben determinarse siempre en pacientes con elevación de las transaminasas.
De hecho, un aumento en el nivel de ferritina y, fundamentalmente, un índice de saturación de transferrina por encima de 45% son fuertemente sugestivos de hemocromatosis.
La presencia de diabetes, enfermedad cardíaca o artritis también deben hacer pensar en la patología.
El estudio genético de la mutación en el gen HFE confirma el diagnóstico, especialmente si el enfermo es oriundo del norte de Europa.
La presencia de elevación leve de aminotransferasas en mujeres con otros trastornos inmunitarios obliga a descartar hepatitis autoinmune, cuya prevalencia oscila entre 1:6.000 y 1:7.000.
Casi el 80% de los pacientes tiene hipergammaglobulinemia aun en ausencia de cirrosis hepática.
Deben solicitarse anticuerpos antinucleares “ANA”, antimúsculo liso y antimicrosómicos pero los criterios diagnósticos son complejos e incluyen el estudio histológico.
Los enfermos suelen responder favorablemente a los esteroides pero la evolución puede ser crónica y fluctuante.
La enfermedad de Wilson debe sospecharse en pacientes jóvenes con signos de hemólisis o síntomas psicológicos o neurológicos concomitantes. - La deficiencia de alfa-1-antitripsina no es una patología rara: afecta entre 1:1 600 y 1:2 800 de los recién nacidos de Europa y de los Estados Unidos.
Sin embargo, es una causa infrecuente de elevación de las aminotransferasas; los enfermos suelen ser identificados durante la niñez.
Puede sospecharse en presencia de patología pulmonar concomitante (enfisema). - Finalmente, añaden los autores, alrededor del 10% de los enfermos con hipertransaminasemia inexplicada tiene enfermedad celíaca.
Patrón con predominio colestático
Esta alteración se encuentra menos frecuentemente en la práctica médica.
Fosfatasa alcalina
Es una enzima que transporta metabolitos a través de las membranas.
Las enfermedades del hígado y del hueso son las causas más comunes de elevación patológica de la fosfatasa alcalina “FA” aunque la enzima también puede originarse en placenta, riñones, intestino o leucocitos.
Durante el tercer trimestre de la gestación y en la adolescencia se produce un aumento aislado de los niveles de “FA”.
La “FA” hepática está presente en la superficie del epitelio de los conductos biliares. La colestasis aumenta la síntesis y liberación de FA.
Su vida media en la circulación es de aproximadamente una semana.
Para determinar el origen de la elevación de la “FA” puede medirse la concentración de GGT o estudiarse las isoenzimas de “FA”.
La ecografía hepática puede revelar la presencia de dilatación de los canalículos biliares, demostrar signos de enfermedad hepática crónica, incluso cirrosis, o identificar masas hepáticas.
El daño hepático inducido por drogas puede presentarse con un patrón colestásico (aumento preferencial de la “FA” o relación entre GPT/FA inferior a (2); sin embargo, la magnitud de la alteración de la “FA” es variable y puede estar acompañada de hiperbilirrubinemia.
Debe indagarse el uso de antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y hormonas (estrógenos) que pueden originar colestasis.
La alteración de la “FA” en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino (esencialmente colitis ulcerosa) sugiere la presencia de colangitis esclerosante primaria.
El mismo patrón de alteración bioquímica en una mujer de edad intermedia con antecedente de prurito y patología autoinmunitaria debe hacer pensar en cirrosis biliar primaria.
El estudio posterior incluye la búsqueda de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y antimitocondriales.
En pacientes con colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar primaria, los niveles séricos de bilirrubina tienen valor pronóstico.
La elevación de FA por obstrucción del conducto biliar común puede estar anticipada por un pico de aumento de las aminotransferasas, síntomas típicos e hiperbilirrubinemia conjugada.
También es posible que la FA adopte un patrón fluctuante con concentración normal de bilirrubina en pacientes que tienen un obstáculo en los conductos biliares.
El aumento de FA también puede reflejar enfermedad metastásica del hígado, linfoma o patologías infiltrativas como sarcoidosis.
Aunque la ecografía es de gran utilidad en estos casos, en muchos enfermos suele ser indispensable la biopsia.
La magnitud de elevación de la FA no parece tener relevancia diagnóstica específica.
Gamma-glutamiltranspeptidasa “GGT”
La gammaglutamiltranspeptidasa “GGT” está presente en los hepatocitos y en las células biliares epiteliales, túbulos renales, páncreas e intestino.
Los mecanismos asociados con su alteración son similares a los descritos en el caso de la “FA”.
La “GGT” es una enzima microsómica y su actividad puede ser inducida por varias drogas, tales como anticonvulsivos y anticonceptivos orales.
Pueden encontrarse niveles elevados de “GGT” en diversas patologías extrahepáticas, entre ellas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal.
También puede mantenerse elevada durante semanas después del infarto agudo de miocardio.
En pacientes alcohólicos, su incremento obedece a inducción enzimática y menor depuración.
En particular, los niveles de GGT pueden estar 2 a 3 veces por encima de los valores normales en más del 50% de los pacientes con hígado graso no alcohólico y en alrededor del 30% de los sujetos con hepatitis por virus C.
Más aun, la elevación en los niveles de GGT en pacientes con hepatopatía crónica se asocia con daño de los conductos y con fibrosis.
Dada su alta sensibilidad (aunque escasa especificidad) la GGT puede ser de ayuda para identificar causas de alteración en los niveles de FAL; en combinación con otras anormalidades (GOT/GPT > 2) es probable el diagnóstico de enfermedad hepática alcohólica.
Bilirrubina
La bilirrubina es un pigmento amarillento que se encuentra en la bilis, un líquido producido por el hígado.
La bilirrubina total e indirecta generalmente se mide para detectar o monitorear problemas en el hígado o la vesícula biliar.
Las cantidades grandes de bilirrubina en el cuerpo pueden llevar a que se presente ictericia.
También se puede hacer un examen para medir la bilirrubina en una muestra de orina.
Es el producto del catabolismo de la bilirrubina en el sistema reticuloendotelial.
Valores normales
Bilirrubina directa: 0 a 0.3 mg/dl
Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dl
Nota: mg/dl = miligramos por decilitro.
Es un pigmento que se almacena en la vesícula y se elimina por la bilis al tubo digestivo.
Se emplea fundamentalmente para valorar la función de la vía biliar y del hígado.
Aumenta
En enfermedades del hígado, como hepatitis.
En patologías de la vía biliar, como las obstrucciones por piedras en la vesícula.
En casos de una fuerte destrucción de glóbulos rojos (hemólisis).
La bilirrubina no conjugada puede aumentar por mayor producción, menor captación o conjugación hepática o por ambos mecanismos.
En adultos, las causas más comunes de hiperbilirrubinemia no conjugada son la hemólisis y el síndrome de Gilbert.
La primera situación se evalúa mediante el recuento de reticulocitos y la determinación de hemoglobina y haptoglobina.
El síndrome de Gilbert está ocasionado por una variedad de defectos genéticos en la UDP-glucuroniltransferasa, presentes en alrededor del 5% de la población.
Por lo general, el nivel de bilirrubina indirecta no excede los 68 µmol/l y el resto de los estudios son normales.
El paciente debe conocer que el trastorno es de naturaleza benigna.
Otras causas menos comunes de hiperbilirrubinemia no conjugada incluyen la reabsorción de grandes hematomas y la eritropoyesis ineficiente.
En personas sanas, casi no hay bilirrubina conjugada en suero, esencialmente por el rápido proceso de secreción biliar.
Los niveles se elevan cuando el hígado pierde al menos el 50% de su capacidad de excreción; por lo tanto, la presencia de hiperbilirrubinemia conjugada habitualmente es un signo de enfermedad hepática.
La alteración, en combinación con aumento marcado de las transaminasas, puede sugerir hepatitis viral aguda o lesión hepática isquémica o tóxica; el patrón también puede ser la forma de presentación de la hepatitis autoinmune.
Por su parte, el trastorno puramente colestásico con hiperbilirrubinemia conjugada, aumento de la concentración de “GPT” e incremento insignificante de las transaminasas puede reflejar una reacción colestásica a drogas.
La obstrucción biliar puede originar diverso grado de hiperbilirrubinemia, según la magnitud y la duración de la obstrucción y la reserva funcional del hígado.
Una vez que desaparece la causa de la obstrucción, sea cual fuere, los niveles de bilirrubina en suero se normalizan con un patrón bimodal, con un descenso rápido primero y una declinación más lenta después, atribuible a la unión de la bilirrubina con la albúmina.
El complejo tiene la misma vida media que la albúmina sérica, alrededor de 20 días.
La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica del ojo, que ocurre cuando la bilirrubina se acumula en la sangre a un nivel mayor a 2.5 mg/dl aproximadamente.
La ictericia se presenta porque los glóbulos rojos se están descomponiendo demasiado rápido para que el hígado los procese, lo cual podría suceder debido a una enfermedad hepática o a una obstrucción de las vías biliares.
Si hay una obstrucción de las vías biliares, la bilirrubina directa se acumulará, escapará del hígado y terminará en la sangre.
Si los niveles son lo suficientemente altos, una parte de ella aparecerá en la orina.
Sólo la bilirrubina directa aparece en la orina.
El aumento de la bilirrubina directa generalmente significa que las vías biliares (secreción hepática) están obstruidas.
El aumento de la bilirrubina indirecta o bilirrubina total pueden ser un signo de:
· Síndrome de Crigler-Najjar
· Eritoblastosis fetal
· Enfermedad de Gilbert
· Cicatrización de un hematoma grande (moretón o sangrado bajo la piel)
· Anemia hemolítica
· Enfermedad hemolítica del recién nacido
· Hepatitis
· Ictericia fisiológica (normal en los recién nacidos)
· Anemia drepanocítica
· Reacción a una transfusión
· Anemia perniciosa
El aumento de la bilirrubina directa puede indicar:
· Obstrucción de las vías biliares
· Cirrosis
· Síndrome de Dubin-Johnson.
· Hepatitis
· Colestasis intrahepática (acumulación de bilis en el hígado) debido a cualquier causa.
Otras afecciones bajo las cuales se puede realizar este examen son:
· Estenosis biliar
· Colangiocarcinoma
· Colangitis
· Coledocolitiasis
· Anemia hemolítica debido a deficiencia de G6PD
· Encefalopatía hepática
· Anemia aplásica idiopática
· Anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática
· Anemia hemolítica inmunitaria (incluyendo anemia hemolítica inmunitaria inducida por medicamentos)
· Anemia aplásica secundaria
· Púrpura trombocitopénica trombótica
· Enfermedad de Wilson
Consideraciones
Los factores que interfieren con los exámenes de bilirrubina son:
· La hemólisis (descomposición) de la sangre incrementará falsamente los niveles de bilirrubina.
· Los lípidos en la sangre disminuirán falsamente los niveles de bilirrubina.
· La bilirrubina es sensible a la luz y se descompone en presencia de ésta.
Berk PD, Korenblat KM. Approach to the patient with jaundice or abnormal liver test results. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 150.
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Laboratorio de Análisis Clínicos en Huelva
Hematología, Bioquímica, Estudios de coagulación, Estudios de orina y microbiología, Marcadores tumorales, Serologías, Fármacos, Autoinmunidad, Estudio de vitaminas, Análisis de sangre.
