Cirrosis hepática.

La cirrosis es la enfermedad hepática crónica avanzada más común.
Se trata de una enfermedad muy grave que representa la situación final a la que llegan muchas enfermedades hepáticas crónicas tras años de evolución.
La cirrosis afecta al tejido hepático como consecuencia final de diferentes enfermedades crónicas.
Se caracteriza por la pérdida de tejido hepático noble, que es sustituido por tejido fibroso.
Esto hace que el hígado pierda su funcionalidad y estructura normal.
Las consecuencias de la cirrosis hepática sobre la salud del individuo dependen fundamentalmente del grado de funcionalidad que el hígado pueda conservar a pesar de la alteración histológica.

Pruebas del laboratorio de análisis clinicos.-
Los análisis sirven para detectar la presencia de virus en la sangre, la cantidad de hierro que existe, si hay cobre (enfermedad de Wilson) en exceso o si existen anticuerpos (sustancias que pueden atacar nuestras células hepáticas hasta destruirlas), ayudando así al diagnóstico de la causa de cirrosis, siendo los perfiles analíticos de utilidad los siguientes:

Estudio Básico Perfil Hepático
- Hemograma completo.
-Transaminasas: ALT (alanina aminotransferasa) o GPT (transferasa glutámico pirúvica) y AST (aspartato aminotransferasa) o GOT (transferasa glutámico oxalacética)
- Proteínas totales y fraccionadas (albúmina y globulinas)
- Bilirrubina total, directa e indirecta
- Fosfatasa alcalina
- GGT (gama glutamino transferasa)

Perfil Hepatico y perfil renal
Incluye ademas de lo anterior:
- Nitrógeno uréico
- Cretinina sérica
- Examen general de orina
- Aclaramiento de creatinina
- Proteínuria

Hepatitis Aguda Estudio Inicial
- Hemograma completo,
- Transaminasas GOT, GPT y GGT Bilirrubina Total
- TP,
- Glucemia,
- Albúmina.
- Creatinina,
- Anti-VHA,
- lgM,Ag HBs,
- Anti HBc IgM,
- Anti VHC IgG.

Hepatopatía Alcohólica:

1) Hemograma completo. Se ve si hay anemia (menos cantidad de glóbulos rojos de lo habitual). Es frecuente que en fases avanzadas disminuyan los glóbulos rojos y las plaquetas. Esto suele ser debido a que el bazo (órgano situado detrás del estómago, cuya principal función es la de eliminar las células de la sangre cuando están viejas, y que sirve también para la defensa de algunas infecciones) está aumentado de tamaño y trabaja más de la cuenta, eliminando estas células antes de tiempo.
2) Bioquímica.
- Glucemia.
- Colesterol.
- Triglicéridos,
- Ácido Úrico,
- Prot. Totales,
- Transaminasas GOT, GPT,
- GGT,
- Bilirrubina Total (suele estar elevada),
- Amoníaco sangre.
3) Estudio de Coagulación. Son frecuentes las alteraciones en las pruebas de coagulación de a sangre.
4) Proteinograma: La cantidad de proteínas también está disminuida.

Anatomía patológica.-
La anormalidad principal de la cirrosis hepática es la presencia de fibrosis, que consiste en el depósito en el hígado de fibras de colágeno, pero para que se pueda hacer el diagnóstico anatomopatológico de cirrosis, este cúmulo de fibras ha de delimitar nódulos, es decir, ha de aislar áreas de tejido hepático, alterando la arquitectura del órgano y dificultando la relación entre los hepatocitos y los finos vasos sanguíneos a través de los cuales ejercen su función de síntesis y depuración y a través de los cuales se nutren.
De modo esquemático, la fibrosis forma algo parecido a una red tridimensional dentro del hígado, en la que las cuerdas de la red serían la fibrosis y las áreas que quedan entre las mismas los nódulos de células que regeneran dentro del mismo.
Esta alteración se denomina nódulo de regeneración y es la característica que permite establecer el diagnóstico de cirrosis.
Existen otras alteraciones hepáticas que se acompañan de fibrosis, que no se consideran cirrosis al no cumplir la condición de formar nódulos de regeneración.

Etiología.-
Las principales causas de cirrosis en los países desarrollados son:
1ª) El consumo excesivo de alcohol (cirrosis etílica, alcohólica o enólica)
2ª) La hepatitis crónica por virus C (cirrosis por virus C)
3ª) Otros virus, como el de la hepatitis crónica por virus B y la infección crónica mixta por virus B y virus D,
4ª) Enfermedades colestásicas crónicas (que afectan a la producción o a la salida de la bilis del hígado), tales como la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante primaria.
5ª) Enfermedades metabólicas congénitas del hígado como la hemocromatosis primaria (sobrecarga hepática de hierro -bastante frecuente-), la enfermedad de Wilson (sobrecarga hepática de cobre -muy rara-)
6ª) La deficiencia de alfa-1 antitripsina (también bastante rara); o enfermedades metabólicas adquiridas como la esteatohepatitis no alcohólica asociada a la diabetes o la dislipemia.
7ª) Otras: hepatitis autoinmune.
8ª) Toxicidad hepática por fármacos u otros químicos hepatotóxicos.
9ª) Existen otras causas mucho más raras y algunas específicas de la infancia que producen cirrosis precoz en niños o adolescentes.

Todas las enfermedades anteriormente citadas habitualmente necesitan años de evolución para llegar a producir cirrosis. Además, en muchos casos, el consumo excesivo de alcohol o la hepatitis crónica por virus C no llegan a producir nunca cirrosis y el paciente fallece por un motivo independiente de la enfermedad hepática.

Etiopatogenia.-
De forma similar a lo que acontece en otros tejidos, la inflamación es el proceso básico por el que el hígado responde al daño, cualquiera que sea éste.
Mediante este proceso, el tejido hepático es capaz de reconocer el daño y si es posible repararlo.
Si la reparación no es posible, estonces destruirá el tejido dañado.
En condiciones normales, este tipo de respuesta restaura la estructura y la función originales y mantiene la homeostasis tisular, pero a veces la lesión es demasiado intensa o persistente, y el propio proceso inflamatorio compromete la integridad estructural a través de procesos como la fibrosis, la esclerosis o la cicatrización, ya que se reemplazan las estructuras dañadas por tejido anormal fibrótico.
Los diferentes agentes etiológicos de las enfermedades hepáticas crónicas mencionados en el anterior apartado pueden causar daño tisular, inflamación y necrosis hepatocitaria, pero el tipo de reparación celular que predomine (regeneración o fibrosis) determinará que el tejido hepático se recupere, o bien que la fibrosis progrese y esta regeneración tisular anormal conduzca a la cirrosis. El predominio de un tipo u otro de respuesta depende tanto de las características y persistencia del agente lesivo, como de las características del individuo.

Fases de la cirrosis.- Hepatocarcinoma (especimen de necropsia).
En la evolución de la enfermedad, podemos distinguir dos fases:

1ª) Cirrosis compensada.
2ª) Descompensada.
Esta diferenciación tiene en cuenta que los pacientes hayan o no desarrollado las complicaciones propias de la enfermedad.

Las complicaciones paradigmáticas que definen la cirrosis descompensada son:
- Ascitis: acúmulo de líquido libre intraabdominal con características de transudado Este transudado además puede infectarse (peritonitis bacteriana espontánea), habitualmente a causa de la translocación bacteriana (paso al torrente sanguíneo de las bacterias que conforman la flora intestinal)
- Encefalopatía hepática: deterioro de la función neurológica, habitualmente episódico y reversible, relacionado con el paso desde la circulación portal sustancias no depuradas por el hígado a la circulación general.
Hemorragia digestiva por varices esofágicas.
- Ictericia: tinte amarillento de la piel y las mucosas a consecuencia del acúmulo de bilirrubina.
Mientras se encuentre compensada, los pacientes pueden no presentar ningún síntoma, y esta fase puede vivir años.
En esta fase hay un importante número de pacientes que todavía no han sido diagnosticados.
Asimismo, los pacientes con cirrosis compensada tienen una supervivencia parecida a la de la población general.
Esto es así porque en condiciones normales el organismo no requiere de todo el "potencial" que el hígado tiene.
Se puede tener el 100% del hígado afectado y no tener ningún tipo de sintomatología, detectando en todo caso un aumento de las transaminasas en un análisis de sangre.
La cirrosis descompensada, sin embargo, predice habitualmente una importante disminución de la supervivencia, y un mal pronóstico a corto plazo.

En el desarrollo de estas complicaciones intervienen básicamente dos factores patogénicos:
- La hipertensión portal (aumento de la tensión normal de la vena porta)
- La insuficiencia hepatocelular.
Además de las complicaciones descritas, pueden aparecer otras muchas, entre las cuales destaca el riesgo aumentado que tienen los pacientes con cirrosis hepática de desarrollar un hepatocarcinoma.

Clínica.-
En muchos casos, el diagnóstico de la cirrosis es casual, puesto que como se ha dicho, en la fase compensada de la enfermedad sus manifestaciones pueden ser poco aparentes, presentando síntomas vagos o inespecíficos como dispepsia, astenia o hiperpirexia.
Así, puede detectarse ante la existencia de hepatomegalia en una exploración física de rutina, ante alteraciones en las pruebas de función hepática, o ante la positividad en las pruebas de estudio de las hepatitis virales.
Entre las manifestaciones que es posible encontrar se encuentran algunos signos cutáneos.
Ninguno es patognomónico, pero pueden resultar útiles para la sospecha diagnóstica; entre estos "Estigmas de hepatopatía" cabe destacar las arañas vasculares o spiders, distribuidas en el territorio de la vena cava superior.
En ocasiones, está presente también un enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar que se conoce como eritema palmar.
En la cirrosis de origen alcohólico, puede aparecer hipertrofia parotídea y contractura de Dupuytren.
En ocasiones aparecen xantelasmas en los párpados, sobre todo en las enfermedades colestáticas (colangitis esclerosante primaria y cirrosis biliar primaria) mientras que en la enfermedad de Wilson aparece el anillo de Kayser-Fleischer (anillo de coloración pardo-verdosa en el borde límbico de la córnea, por depósito de cobre en la membrana de Descemet).
Al efectuar la exploración física abdominal suele observarse el hígado aumentado de tamaño con superficie irregular y consistencia dura, si bien en los estadios finales de la enfermedad puede encontrarse totalmente atrófico y retraído no siendo accesible a la palpación.
Dado que la hepatomegalia es en general indolora, la existencia de dolor abdominal debe hacer sospechar algún fenómeno intercurrente como una pancreatitis o un cólico biliar, dada la elevada incidencia de la litiasis biliar en el paciente cirrótico.
La esplenomegalia junto con la presencia de circulación colateral (múltiples venas dilatadas subcutáneas en la pared abdominal), indican la existencia de hipertensión portal.
Cuando la circulación colateral es prominente alrededor de la vena umbilical en la zona del ombligo se denomina clásicamente como "cabeza de Medusa".
La hipertensión portal puede también condicionar la presencia de ascitis, que puede manifestarse como un aumento del perímetro abdominal, indicando la presencia de líquido libre intra-abdominal.
Las hernias de la pared abdominal, sobre todo umbilicales son frecuentes cuando hay ascitis, así como el edema subcutáneo que aparece en las zonas declives (las piernas generalmente)

Las alteraciones endocrinas son comunes en la cirrosis, sobre todo en las de etiología alcohólica; los varones pueden presentar atrofia testicular, disminución de la libido y disfunción eréctil.
La ginecomastia es frecuente. Las mujeres suelen presentar alteraciones menstruales e incluso amenorrea.

La ictericia, es un signo que acompaña con cierta frecuencia a la cirrosis descompensada y generalmente es un dato de enfermedad avanzada.
En la cirrosis descompensada pueden existir lesiones hemorrágicas como petequias, equímosis o hematomas ante traumatismos mínimos, epistaxis y gingivorragias que traducen la frecuente alteración de la coagulación que puede existir en los cirróticos.
El fétor hepático es un olor dulzón característico que aparece en estos pacientes por la exhalación de substancias derivadas de la metionina (metilmercaptán), por defecto en su desmetilación.
A todos los hallazgos expuestos se suele añadir un estado de desnutrición con evidente disminución de la masa muscular y del panículo adiposo.

Diagnóstico.-
Para el diagnóstico de la cirrosis hepática, habitualmente es suficiente con procedimientos no invasivos:

- ecografía,
- pruebas de laboratorio
- biopsia hepática.

Prevención.-
Las cosas más importantes que puede hacer una persona para prevenir la cirrosis son:
- Evitar el consumo de alcohol.
- Moderar el consumo de sal de mesa (cloruro de sodio)
- Consultar a un médico por si existe una enfermedad hepática crónica silente que pueda llegar a producir cirrosis.
- Si un paciente sabe que tiene alguna enfermedad hepática, debe consultar periódicamente con su médico por si es una enfermedad tratable, cuya progresión se pueda evitar (enfermedad alcohólica o hepatitis B o C, por ejemplo).
- Vacunación en el caso de la hepatitis B, por ejemplo.

Tratamiento.-
La cirrosis como tal carece de tratamiento médico específico dado que es, en general, irreversible.
Se pueden tratar algunas de las enfermedades que la producen y evitar o retardar la evolución de una cirrosis en estado inicial a las fases avanzadas.
También tienen tratamiento algunas de las complicaciones de la cirrosis tales como las hemorragias digestivas, la ascitis y la encefalopatía hepática, que siempre deben ser indicados por un médico.
El tratamiento definitivo de la cirrosis es el trasplante hepático.
En muchas de ellas el diagnóstico precoz y, acto seguido, el tratamiento oportuno, evita la progresión a cirrosis.
Por ello es importantísimo saber si una persona está o no afecta de una enfermedad hepática crónica con potencial evolución a cirrosis para evitar la progresión.

La cirrosis produce sus manifestaciones clínicas debido a dos hechos principales:

1º) La insuficiencia hepática.-
Se debe a la pérdida progresiva de las células hepáticas (hepatocitos) encargadas de ejecutar las múltiples funciones del hígado. Llega un momento en que la masa de células es inferior a la necesaria para mantener esas funciones y aparecen fallos, entre otros aspectos, en la depuración de productos sobrantes, en el procesamiento de medicamentos, en el control del metabolismo nutricional y en la fabricación de múltiples sustancias útiles para otros órganos; por lo que la cirrosis repercute muy gravemente sobre todo el organismo.

2º) La hipertensión portal.-
La hipertensión portal es un aumento de la presión en el sistema venoso (sistema venoso portal) que, en condiciones normales, lleva toda la sangre procedente del abdomen hacia el hígado.
El aumento de presión se debe a la alteración estructural del hígado cirrótico que opone mucha mayor resistencia de la normal al paso de la sangre portal a su través. Como consecuencia mucha de la sangre portal que debería pasar por el hígado no lo hace y circula por trayectos venosos anormales.

Esto tiene dos grandes consecuencias.
1ª) La aparición de venas muy dilatadas sobre todo en el estómago y en el esófago (varices esofágicas y gástricas) que pueden romperse y producir hemorragias muy graves.
2ª) La falta de depuración en el hígado de la sangre procedente del territorio abdominal lo que hace muchas sustancias lleguen al resto del organismo en cantidades muy superiores a las debidas con múltiples consecuencias negativas.

La combinación de la insuficiencia hepatocelular e hipertensión portal produce el cuadro clínico típico de la cirrosis.


- 80% de los casos de cirrosis son producidos por el consumo excesivo de alcohol y por la hepatitis crónica por virus C (aproximadamente un 40% cada una).
- 20% restante es producido por:
- hepatitis crónica por virus B,
- hepatitis crónica autoinmune,
- un grupo de enfermedades denominadas colestásicas crónicas como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante,
- enfermedades metabólicas congénitas familiares como la hemocromatosis (sobrecarga de hierro),
- la enfermedad de Wilson (sobrecarga de cobre),
- el déficit de alfa-1-antitripsina
- la porfiria cutánea tarda.
- raramente los efectos tóxicos de algunos fármacos y otras enfermedades aún más infrecuentes.
- Hay que destacar además la esteatohepatitis no etílica (que afecta sobre todo a personas diabéticas y obesas) porque es cada vez más frecuente y que dentro de pocos años constituirá probablemente una causa cuantitativamente importante de cirrosis.

Nota final.-
Hay que destacar que las enfermedades citadas previamente son progresivas; es decir, conducen al hígado desde una situación de órgano sano hasta la situación final de hígado cirrótico.
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Bibliografia:
S1Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition]. Pp 884-886. S2Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby’s Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 477-480. S3(2005 January 15, Reviewed). Viral Hepatitis B Fact Sheet [15 paragraphs]. CDC, National Center for Infectious Diseases [On-line information]. Available FTP: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/fact.htm S4 (© 2005) Hepatitis and Liver Disease in the United States [17 paragraphs]. American Liver Foundation [On-line information]. Available FTP: S5(© 2002-2003) Hepatitis A Factsheet [14 paragraphs]. American Liver Foundation [On-line information]. Available FTP: http://www.liverfoundation.org/education/info/hepatitisa/ S6(© 2002-2003) What is Autoimmune Hepatitis? [7 paragraphs]. American Liver Foundation [On-line information]. Available FTP: http://www.liverfoundation.org/education/info/aihep/
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Laboratorio de Análisis Clínicos en Huelva

Hematología, Bioquímica, Estudios de coagulación, Estudios de orina y microbiología, Marcadores tumorales, Serologías, Fármacos, Autoinmunidad, Estudio de vitaminas, Análisis de sangre.