Osteoartrosis, cervicoartrosis, artritis remautoide y Espondiloartritis.

I ) OSTEOARTROSIS:

Artrosis y enfermedad articular degenerativa.
La osteoartrosis es la más común de las enfermedades reumáticas y por la edad en que ocurre con cierta predilección, ha hecho nacer el concepto equivocado de que las enfermedades reumáticas, en general, son propias de la edad avanzada.
Hay consenso de que la osteoartrosis aumenta en forma paralela con la edad, aunque se pueden demostrar cambios degenerativos articulares desde la segunda década de la vida y algunas anormalidades por carga en una mayoría de los de 40 años.
De esa edad en adelante aumenta la frecuencia y existe en todos los de 75 años o más.

ETIOPATOGENIA
Los factores etiológicos relacionados son diversos.
No influyen el clima ni la geografía.
El sobrepeso influye sobre articulaciones que lo soportan y también hay relación con la ocupación y actividades como deportes y hábitos posturales.
En lo que hay acuerdo es en que no es la edad el único factor determinante.
Hay pérdida progresiva del cartílago articular y su deterioro da lugar a cambios reactivos en los márgenes de las articulaciones y en el hueso subcondral.

La osteoartrosis se desarrolla en dos condiciones:
1º) cuando las propiedades bioestructurales del cartílago y del hueso subcondral son normales pero las cargas articulares excesivas inducen los cambios tisulares.
2º) Cuando la carga es razonable pero la estructura cartilaginosa y ósea son deficientes.
Los cambios bioquímicos cartilaginosos afectan tanto los proteoglicanos como la colágena tipo II y ya en las etapas avanzadas, los condrocitos son incapaces de compensar la pérdida de proteoglicano y ocurre la pérdida de la matriz cartilaginosa.
La familia enzimática identificada como dañina es la de las metaloproteinasas, las proteasas de serina y las tiol; las primeras citadas han abierto un camino al parecer prometedor para encontrar medios de tratamiento.
Además, las citocinas participan como mediadores del daño tisular (interleucinas y factores de necrosis tumoral).

PATOLOGIA
El cartílago se erosiona y destruye, no se regenera y puede desaparecer, si no en su totalidad, sí en forma por demás importante y extensa.
El hueso subcondral responde dando lugar a la producción de "hueso nuevo" y los osteofitos marginales resultantes se hacen aparentes al exterior como nódulos que pueden inflamarse secundariamente o bien como crecimientos óseos capaces de irritar estructuras vecinas (radiculitis, por ejemplo, en el caso de osteofitos que cierran los agujeros de conjunción vertebral), trastornos de deglución por opresión esofágica debida a grandes osteofitos marginales de los cuerpos vertebrales cervicales y otras alteraciones similares.
A pesar de los cambios óseos secundarios al deterioro del cartílago, la anquilosis es excepcional y se puede generalizar diciendo que no existe.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síntoma dominante en la osteoartrosis es el dolor articular que se alivia con el reposo pero aumenta al reanudar la actividad.
Es típico el dolor de rodillas osteoartrósicas que se exagera al iniciar la marcha posreposo y se alivia al caminar.
Más tarde, el dolor puede ser espontáneo y aun durante el reposo de la noche.
La inflamación existe sólo como un factor añadido, de complicación, dando lugar a brotes inflamatorios añadidos al estado doloroso articular.
Las causas de estos brotes pueden no identificarse o ser evidentemente postraumáticos o por depósito de cristales de calcio (pirofosfato) y en ocasiones el proceso inflamatorio sinovial puede conducir a hidrartrosis.

Las localizaciones conducen a cuadros clínicos diferentes:

Manos.-
Hay dos localizaciones típicas.
Una es la de las articulaciones interfalángicas distales (los osteofitos aparecen como Nódulos de Heberden) y las proximales (Nódulos de Bouchard); la otra es la rizartrosis, la osteoartrosis de la articulación metacarpofalángica de los pulgares.
Además del dolor, el diagnóstico se hace por los cambios exteriores evidentes de los nódulos interfalángicos y los cambios en la base de los pulgares, respectivamente.

Rodillas.-
Es una forma clínica incapacitante.
Además del dolor y de los brotes inflamatorios a veces añadidos, hay crepitación y se suman atrofia muscular del cuadriceps y bursitis anserina.
Ocurre también la condromalacia rotuliana.

Cadera.-
La articulación coxofemoral sufre cambios relacionados con anormalidades anatómicas o en forma idiopática. El dolor se localiza en la cadera misma o bien irradia hacia el muslo y la rodilla; es clásico el consejo clínico: si duele la rodilla, no olvides estudiar la cadera.

Pie.-
La articulación más afectada es la metatarsofalángica del primer dedo.
El estudio radiográfico es esencial para determinar la naturaleza osteoatrósica del problema.

Columna.-
La osteoartrosis afecta los discos intervertebrales, los cuerpos vertebrales y las articulaciones apofisiarias, así como los segmentos cervical, dorsal y lumbosacro.
El estudio radiográfico es determinante para conocer naturaleza y extensión; estudios de mayor precisión como la tomografía computada o la resonancia magnética ofrecen información valiosa del problema mismo y sus consecuencias sobre estructuras vecinas (raíces medulares, canal medular, etc). Sin embargo, estos estudios requieren sustentación clínica.

Variantes.-
La osteoartrosis primaria generalizada afecta en forma agresiva clínica y patológica (cambios radiológicos mayores) las articulaciones interfalángicas proximales y distales en forma bilateral, las metatarsofalángicas, las rodillas y las caderas.
La osteoartrosis erosiva inflamatoria cursa con episodios dolorosos repetidos y a veces en forma continua de las interfalángicas distales y proximales, conduce a deformidad y anquilosis y los cambios patológicos (evidentes radiológicamente) son destructores.
Se asocia a veces con Síndrome de Sjögren.
La hiperostosis esquelética difusa idiopática se caracteriza por osificación del ligamento longitudinal anterior de los cuerpos vertebrales sin afectar el disco intervertebral ni las articulaciones sacroiliacas.
Se le denomina DISH (del inglés: diffuse idiopathic skeletal hyperostosis) y síndrome de Forestier-Rotés.

ESTUDIOS AUXILIARES

No conocemos estudios de laboratorio específicos para la osteoartrosis, hasta la fecha.
El líquido sinovial ofrece cambios calificados como no-inflamatorios; en ocasiones se encuentran cristales de pirofosfato de calcio o hidroxiapatita asociados con el problema degenerativo y capaces de producir brotes inflamatorios añadidos.
El estudio por imágenes es importante para conocer el estadio de la enfermedad, los cambios anatómicos y las posibles complicaciones por afección a estructuras vecinas.
Tienen utilidad también para decidir medidas de tratamiento quirúrgico.
No es la regla que exista relación directa entre la intensidad de los síntomas y los cambios encontrados en las imágenes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Puede ofrecer dificultades en las presentaciones atípicas o ante cambios en articulaciones que se afectan con poca frecuencia (hombro y codo, por ejemplo).
Sin embargo, la información clínica y el estudio por imágenes y eventualmente el laboratorio, resuelven el problema.

TRATAMIENTO
El tratamiento analgésico sintomático es esencial y en no pocas ocasiones es lo único que se ofrece al paciente desde el punto de vista medicamentoso.
Absolutamente siempre deben ponerse en juego medidas adicionales como reposo, organización de la actividad física, ejercicios específicos para la región afectada, corrección de posturas, medicina física, rehabilitación, adaptación ocupacional, corrección del sobrepeso corporal cuando estuviera indicado, medidas ortopédicas (férulas, bastones, muletas, corsés, etc), cirugía (infiltraciones locales o intraarticulares, procedimientos artroscópicos, prótesis parciales o totales, artrodesis y otras).

En resumen:
El tratamiento descansa en medidas múltiples en manos del médico general o del especialista reumatólogo, ortopedista, fisioterapista, endocrinólogo, neurólogo, neurocirujano y otras posibilidades.
En los últimos años se ha trabajado sobre la posibilidad de regenerar el cartílago o impedir el daño articular.

II) CERVICOARTROSIS:

La cervicoartrosis es la localización de la artrosis en la columna cervical y es probablemente, la causa más frecuente de los dolores de columna cervical (cervicalgias).
Su frecuencia es grande, apreciándose en las radiografías del 75% de los pacientes de más de 40 años.
Ahora bien, el dolor cervical se atribuirá a la artrosis cuando se hayan descartado otras enfermedades.Las vértebras son los huesos que tenemos en la espalda, y se disponen una sobre otra formando la "columna vertebral".
Cérvix en latín significa cuello, de ahí que las vértebras de la región del cuello, se llamen "cervicales".
Cada vértebra se articula con la vecina, es decir, forma con ella una especie de bisagra, que permite el movimiento de la espalda, y en este caso del cuello.
En las articulaciones de brazos y piernas, las superficies de contacto de la bisagra son de un material llamado cartílago articular, que actúa como un amortiguador de golpes y rozamientos con los movimientos.
Se llama artrosis a la progresiva desaparición del cartílago articular, y se debe a diversas causas como la edad, golpes en el cartílago que convierten su superficie en irregular en vez de lisa, etc.
La bisagra responde a esta situación produciendo hueso en sus bordes, a modo de salientes.
Son los llamados, osteofitos (la traducción literal sería "vegetaciones de hueso"), que presionan los tejidos vecinos y limitan la movilidad articular.

Es importante comprender que las vértebras tienen dos maneras de formar la bisagra:
En su parte central utilizan la cubierta de cartílago articular (articulaciones "uncovertebrales" e "interapofisarias").
Pero en su parte delantera utilizan de amortiguador el disco intervertebral, que no es una cubierta sino una especie de oblea de consistencia gomosa dura, situado entre las dos vértebras.
Cuando el disco se va desgastando pierde altura y elasticidad, y el hueso con el que contacta comienza a sufrir, condensándose y produciendo osteofitos en los bordes.
Cuando crecen hacia la médula, pueden comprimirla.
Aunque puede resultar afectado cualquier disco intervertebral, el situado entre la 5ª y 6ª vértebras cervicales es el que resulta afectado con más frecuencia, ya que es muy móvil.
La artrosis de las articulaciones que utilizan la cubierta del cartílago articular, puede producir estas aristas (osteofitos) que cierran el orificio por el que pasan las raíces nerviosas que salen de la médula, y cuya irritación es responsable del dolor en la extremidad superior, y numerosos casos de dolor de hombro.
Los pacientes con el cuello muy arqueado es frecuente que sufran artrosis las articulaciones interapofisarias.
Derivados de la propia destrucción articularLimitación de movilidad del cuello, crujidos, y dolor cervical.
El dolor se produce por diversas causas, entre ellas la contractura refleja de los músculos del cuello y el sufrimiento de las articulaciones dañadas.
Derivados de la compresión de la médula y las raíces nerviosas el dolor cervical afecta a toda la parte posterior del cuello, pudiendo extenderse hacia la parte alta de la columna dorsal y las paletillas.
Es un dolor que mejora con el reposo y la postura cómoda, y empeora al mover el cuello o sobrecargarlo (viajes largos, trabajos de fuerza manual, etc.).
La intensidad es muy variable, pudiendo a veces invalidar al paciente.
Lo habitual es que sea crónico, es decir, que se presente durante mucho tiempo.

La raíz comprimida responde con problemas que afectan desde el hombro hasta los dedos:
- dolor
- hormigueos
- pérdida de fuerza o de sensibilidad cuando tocamos la piel.

Cuando el osteofito aprieta la médula, los problemas se manifiestan en las piernas.
La marcha se hace bamboleante y se suele abrir más las piernas al apoyarlas, ya que se tiene menos fuerza en ellas.
También se puede notar sensación de acorchamiento al tocarse.

¿Qué exploraciones realiza el médico?
Se debe explorar la movilidad del cuello, que puede estar disminuida, notando a veces chasquidos.
Es conveniente explorar la función de ambos hombros.
Deben valorarse la fuerza, sensibilidad de la piel y reflejos tendinosos en las cuatro extremidades. Si hay síntomas de lesión neurológica, para evaluarlos, y si no los hay, para detectar una lesión todavía oculta por ser muy incipiente.
Deben examinarse el resto de las articulaciones, buscando signos artrósicos (dedos deformados o rígidos, rodillas que se van arqueando).

¿Qué pruebas son útiles en la artrosis del cuello?

Siempre se deben realizar radiografías, que es el método que confirma la presencia de la artrosis. Si no hay problemas de brazos o piernas, no es necesario pedir más pruebas.
Ahora bien, si aparecen hay que buscar daños en las raíces o en la médula.
Estos daños se pueden descubrir de dos maneras: midiendo su funcionamiento y valorando su aspecto.
El sistema nervioso, al que pertenecen estas dos estructuras, se puede considerar como un entramado de cables eléctricos.
Por tanto, su funcionamiento lo estudiarán las pruebas que llamamos de electrofisiología, que miden la intensidad y las cualidades de la corriente eléctrica que pasa por esos "cables".
El aspecto lo muestran las pruebas de imagen, es decir, el TAC (tomografía axial computerizada o escáner) y la RMN (resonancia magnética nuclear).

¿Cómo se diagnostica?
La presencia de artrosis se diagnostica con radiografías.
Los síntomas se adscriben a la artrosis, cuando se han descartado otras enfermedades.

¿Qué enfermedades se deben descartar?
Hernia discal cervical.
Condrocalcinosis (formación de calcificaciones en el seno del disco).
Reumatismos inflamatorios, como la "pseudopoliartritis rizomiélica" o la "artritis reumatoide" entre otros.
Un aplastamiento vertebral, producido por un golpe o por un tumor (benigno o maligno). No se producen aplastamientos cervicales por osteoporosis.
Espondilodiscitis (infección de los discos intervertebrales).
Algunos de estos cuadros pueden encontrarse simultáneamente con la artrosis.

¿Cómo evoluciona?
Hay que entenderla como una enfermedad benigna, cuyos síntomas suelen mejorar con el tiempo.
No obstante, hay excepciones:
El dolor crónico puede agudizarse en ocasiones, lo que es síntoma de una crisis de inflamación articular, y normalmente se mantiene en reposo, para empeorar por la noche.
Hay casos raros en los que los osteofitos crecen mucho y producen las lesiones medulares o radiculares.

¿Cómo se trata?

El tratamiento se basa en la medicación adecuada y una buena fisioterapia:
Antiálgicos puros (sólo actúan contra el dolor) como el paracetamol.
Constituyen el tratamiento inicial, por sus escasos efectos secundarios.
Antiálgicos con efecto antiinflamatorio, como el ibuprofeno.
Son útiles en los cuadros de agudización, pero se deben administrar con cuidado a los ancianos, y ante trastornos renales y hepáticos no graves.
Si son graves o el paciente tiene úlcera gastroduodenal, no deberá tomarlos.
No debe tomar cortisona o medicamentos similares.
Los relajantes musculares se pueden utilizar en agudizaciones, y administrarse por la tarde-noche, para aprovechar su efecto de somnolencia.
Los medicamentos que intentan frenar la artrosis, como el sulfato de glucosamina, son de acción lenta (su efecto tarda semanas o meses en manifestarse), pero se toleran muy bien y permiten bajar las dosis del resto de los fármacos.
La rehabilitación es muy importante y se basa en la gimnasia de mantenimiento.
En determinados casos, se pueden asociar ciclos de masaje descontracturante, electroterapia y ultrasonoterapia en un centro especializado de rehabilitación.
Los trastornos neurológicos se tratan también con una buena rehabilitación.
Sólo si empeoran en un periodo de meses, rehabilitando se puede pensar en una descompresión quirúrgica, que habitualmente requiere fusionar las vértebras afectadas (artrodesis).
Sin embargo, los riesgos de estas intervenciones quirúrgicas exigen hacer una selección cuidadosa de los posibles candidatos.

¿Qué puede hacer el paciente?
Se aconsejan las revisiones periódicas para detectar la aparición de complicaciones neurológicas.
Utilizar una almohada de protección cervical para dormir.
Suelen tener forma de cuña o de mariposa, y su textura es flexible para adaptarse mejor a la posición del cuello.
También se recomienda la aplicación de calor local (duchas, almohadilla cervical, manta eléctrica).
Es importante realizar gimnasia de mantenimiento que incluya estiramientos, ejercicios de tonificación muscular y de relajación.
La natación también es muy útil.
Los collarines cervicales sólo se utilizarán en fases muy dolorosas de agudización, pero es necesario retirarlos cuanto antes, porque pueden producir atrofia muscular.
Debe intentar evitar los sobreesfuerzos mantenidos.

III ) ARTROSIS Y ARTRITIS REUMATOIDE:
Existen más de 100 tipos diferentes de artritis, desde las variedades musculares y óseas más frecuentes, como la artrosis, hasta las formas sistémicas que pueden producir lesiones en el corazón, el sistema inmunitario, los pulmones, los riñones y el hígado.
Dos de las formas de artritis más conocidas son la artrosis y la artritis reumatoide (AR).

¿cuál es la diferencia?

Según el Estudio Sociológico sobre la Artritis Reumatoide en España, de la Sociedad Española de Reumatología, pese a que el 45% de los consultados dice conocer la artritis reumatoide, su grado de conocimiento es muy genérico y llega a poco más allá del nombre.
Los médicos atribuyen este desconocimiento al hecho de que los síntomas más evidentes, como el dolor y la inflamación articular, son similares a otras patologías, como la artrosis.
La AR es una enfermedad inflamatoria autoinmunitaria en la que el revestimiento de la articulación se inflama por un fracaso del sistema inmunitario natural del organismo, lo que la convierte en una de las formas de artritis más graves y discapacintantes.
La artrosis es una enfermedad degenerativa en la que el cartílago que recubre los extremos de los huesos en la articulación se deterioran, produciendo dolor y pérdida del movimiento.

Síntomas:
- Dolor e inflamación en las articulaciones
- Cansancio, malestar general y dolores difusos
- La rigidez matutina afecta a un tercio de los pacientes, impidiéndoles hacer una vida normal, al requerir un prolongado periodo de calentamiento antes de poder iniciar cualquier actividad.
- Al tener un carácter genérico y poco específico, las primeras manifestaciones pasan desapercibidas o son confundidas por otras enfermedades comunes, lo que retrasa el diagnóstico.

Pruebas de laboratorio.-

Proteina C reactica.



IV) ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE “ EA”

La espondiloartritis anquilosante (EA) es un proceso reumático inflamatorio, de carácter crónico, que afecta principalmente a las articulaciones vertebrales en general y a las sacroilíacas -encargadas de unir la columna vertebral con la pelvis-, en particular.
También puede producirse la inflamación de otras articulaciones de los miembros, como tobillos, rodillas, muñeca, caderas, etc., teniendo mayor prevalencia en las extremidades inferiores.

¿CÓMO SE MANIFIESTA LA EA?

La espondiloartritis aparece habitualmente de forma lenta y gradual, con episodios de dolor en la región lumbar que irradian hacia las nalgas e incluso por la cara posterior del muslo, confundiéndose así con la famosa ciática.
Este dolor se acrecienta durante la noche, provocando a la hora de levantarse de la cama una notable y dolorosa rigidez, con la consiguiente limitación en la movilidad.

CAUSAS DE LA EA

Por el momento, no se ha conseguido descubrir la causa directa que provoque la espondiloartritis anquilosante.
A partir de la investigación sólo podemos hablar de tres enfoques que intentan definir la causa de la enfermedad.
Por un lado hay que destacar la predisposición genética del individuo, ya que es habitual encontrar en la persona afectada el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.
Esta teoría no es definitiva pues sólo un 6% de la población es portadora del antígeno, además un 5% de enfermos de espondiloartritis no es portador del HLA-B27, hecho que evidencia que no es necesaria la presencia de esta glicoproteína para desarrollar la enfermedad.
Otra explicación que se propone trata sobre la penetración de fragmentos de bacterias que aprovecharían las debilidades del sistema digestivo para entrar al organismo, aunque esta hipótesis no ha sido probada en ningún momento.
También se acepta la teoría de que puede existir una respuesta inmunitaria desproporcionada, que lucharía contra algunos tejidos propios, aquellos que presentaran mayor semejanza con el antígeno HLA-B27, o con los antígenos de las bacterias anteriormente mencionadas.

SOSPECHA CLÍNICA

La consulta clínica es un escenario de vital importancia para el diagnóstico de la EA.
Tanto los síntomas que declara el paciente, como los datos que arroja la exploración física influirán en la decisión que tome el facultativo para investigar una posible espondiloartritis.
Si el médico sospecha que puede existir una EA, solicitará diferentes pruebas para confirmar el diagnóstico.
Estas pruebas irán encaminadas por dos vías, una radiológica -por la que se intentará comprobar o descartar una inflamación de las articulaciones sacroilíacas-, y otra de laboratorio -para medir la actividad inflamatoria en cada momento, y conocer la existencia o la ausencia del antígeno HLA-B27-.
Las claves del diagnóstico de sospecha clínica de EA se basan en los síntomas y en la exploración.
Los síntomas habituales son el dolor en la zona sacra y lumbar, además de la rigidez al levantar por las mañanas, además de una sensible mejora de la rigidez y el dolor con la deambulación.
En la exploración del médico se pone de manifiesto habitualmente una expansión limitada del pecho (provocando menor capacidad de ventilación) y limitación de los movimientos de la columna vertebral en flexión, rotación y lateralidad.
En el diagnóstico precoz de las espondiloartritis, se han detectado signos y síntomas que guardan relación con la probabilidad de desarrollar la enfermedad, en una ratio conocida como LR (de las siglas Razón de Verosimilitud) (Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8),

Sintomas que de menor a mayor sería:
dolor lumbar de características inflamatorias,
dolor alternante en nalgas,
talalgia (dolor en el talón), artritis periférica,
dactilitis, uveítis aguda, antecedentes familiares,
buena respuesta a los AINEs,
elevación de parámetros inflamatorios en los análisis,
HLA-B27 positivo,
Resonancia Magnética de Sacroilíacas positiva y espondilitis axial


PRUEBAS RADIOLÓGICAS

Entre las pruebas radiológicas que se pueden realizar para conformar una EA, hay que distinguir entre la radiografía común, que se utiliza en casos de claras sospechas por lo avanzado del caso.
Si por el contrario, no hay evidencias claras de la enfermedad -buena movilidad en casos poco avanzados o atípicos- se suele recurrir a la Gammagrafía Ósea.
Este procedimiento mostrará sobre un placa de radiografía las zonas con actividad metabólica, es decir, lugares donde existe un proceso inflamatorio.
Para esta determinación se inyecta al paciente, por vía intravenosa, un isótopo radiactivo de vida media bastante corta, que hará de "marcador fluorescente" en las zonas inflamadas, que se reflejarán en la placa radiográfica.
Es importante tener en cuenta que, en la mayoría de los casos, las alteraciones radiológicas no se producen antes de los 5 años del inicio de los síntomas.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Los análisis de sangre y orina no son tampoco concluyentes para el diagnóstico de la EA, si bien nos aclarará la presencia del HLA-B27 la existencia o ausencia.
Además, estos análisis son necesarios durante el transcurso de la enfermedad, pues ayudan a evaluar la actividad inflamatoria, y conocer las consecuencias de la medicación sobre ciertos órganos o fluidos (riñón, hígado, sangre, etc).
Últimamente, se han propuesto pruebas analíticas como la determinación de MMP-3 en la monitorización del tratamiento con Etanercept.

TRATAMIENTO

Por el momento, no podemos hablar nunca de tratamiento curativo en la espondiloartritis anquilosante, aunque debemos tener presente que existe el tratamiento paliativo de la enfermedad a través de medicación.
Los analgésicos simples o convencionales, como el paracetamol, no adquieren protagonismo en la terapéutica farmacológica de la EA, tomando gran relevancia los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en general, ayudan a conseguir mayor actividad física y a la obtención de un mejor estado general, además de ejercer una función analgésica.
Cuando el reumatólogo establece el antiinflamatorio adecuado, habitualmente nos preocupa reducir el número de tomas del fármaco, si es posible a tan sólo una, que preferiblemente sería al acostarse, para conseguir mejorar el sueño, además de disminuir la rigidez al levantarse y aliviar el dolor.

REHABILITACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA

La rehabilitación se considera como un punto fundamental para ayudar al enfermo de espondiloartritis, pues bien realizada permite conseguir mayor independencia y calidad de vida.
Esta terapia esta encaminada a mejorar tanto la movilidad como la flexibilidad de la columna vertebral.

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Laboratorio de Análisis Clínicos en Huelva
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