La identificación de nuevos factores de riesgo aterogénico es un objetivo prioritario para los diferentes profesionales que dedican sus esfuerzos a la investigación de la aterosclerosis.
La lipopoproteína (a) o Lp(a) descubierta en el año 1963 por Berg es objeto de gran interés en la actualidad, ya que diversos estudios la asocian con un riesgo aumentado de padecer enfermedad vascular coronaria y cerebral.
Es un factor genético de mayor riesgo para la aterosclerosis que otros factores de riesgo.
La diferencia esencial entre esta lipoproteína y las lipoproteínas de baja densidad es la presencia de una apolipoproteína, la apo(a), estructuralmente parecida al plasminógeno.
Esta similitud estructural le confiere la capacidad de unirse con la fibrina y a las proteínas de las membranas celulares.
La Lp(a) puede interferir con la fibrinólisis, favorecer los depósitos de líquidos y estimular el crecimiento de células musculares lisas.
Se admite que el efecto aterotrombogénico de la Lp(a) depende de su concentración plasmática elevada.
La cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares se encuentran entre las primeras causas de morbilidad.
El desarrollo de placas de ateroma en la pared vascular dañada es el origen de las lesiones de aterosclerosis que conducen a estas enfermedades.
En efecto, más allá de un cierto estado de estimulación/agresión vascular, el proceso normal de reparación de la íntima es alterado y se traduce en particular por la migración y la proliferación de las células musculares lisas, la acumulación de macrófagos cargados de colesterol y la formación de microtrombos murales;1 en suma, una placa de ateroma constituida por estrías lipídicas, depósitos y células.
La formación de estrías lipídicas está determinada por la acumulación de lípidos dentro de los macrófagos (células espumosas), lo que está vinculado con los altos niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y con su oxidación en la pared arterial.
Otros factores, genéticos y adquiridos, contribuyen a la evolución de esta patología multifactorial.
Entre estos últimos se encuentran la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo y el sexo masculino, los que son reconocidos como factores de riesgo mayores, a los cuales debe añadirse hoy día la lipoproteína (a), Lp(a), una partícula parecida a la del colesterol LDL, considerada actualmente como un factor mayor e independiente de riesgo cardiovascular,3,4 y de aterosclerosis preclínica.
El mecanismo de acción de esta lipoproteína no está todavía claramente establecido; sin embargo, se admite que ésta en razón de su estructura particular que posee un componente semejante a la LDL unida con una glicoproteína estructuralmente parecida al plasminógeno, la apo(a), sería capaz de favorecer la aterogénesis y la trombogénesis.
Es precisamente la existencia de estos dobles componentes estructurales de tipo LDL y plasminógeno, lo que hace la Lp(a) un eslabón natural entre estos procesos.
El depósito de colesterol y la acumulación de fibrina estarían así ligados por un mecanismo común que implica a la Lp(a), cuyo papel fisiológico permanece aún desconocido.
La lipoproteína(a) [Lp(a)] es una proteína plasmática cuya estructura semeja a las lipoproteínas de baja densidad (LDL).
La diferencia esencial entre la Lp(a) y las LDL es la presencia de una molécula adicional de apolipoproteína(a) [apo(a)], parecida al plasminógeno, unida covalentemente a la apo B-100 por medio de enlaces disulfuro.
Debido a su homología con el plasminógeno, la Lp(a) compite por los sitios de unión en la molécula y las células, por lo tanto, puede interferir con la fibrinolisis y acentuar el riesgo trombótico.
La Lp(a) y la apo(a) han sido identificadas en lesiones ateroscleróticas.
La similitud con el plasminógeno le permite unirse con la fibrina y a las proteínas de las membranas celulares.
La Lp(a) es un nuevo factor de riesgo independiente para la enfermedad de la arteria coronaria (EAC), especialmente en los hombres de raza blanca, hipercolesterolémicos y actúa como predictor de la severidad angiográfica en varones jóvenes con inicio de esta patología.
Esta lipoproteína es también un factor genético que constituye un riesgo mayor para la arteriosclerosis que otros factores.
Una concentración sanguínea elevada de Lp(a) se asocia con un riesgo aumentado de infarto del miocardio, de enfermedad de la arteria coronaria, de restenosis de un injerto venoso, y de oclusión arterial de la retina.
Entre los adultos ancianos, un nivel elevado de lipoproteína(a) es un factor predictivo independiente de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio y de muerte por enfermedad vascular o por cualquier causa en los hombres pero no en las mujeres.
Estos datos respaldan el uso de la concentración de Lp(a) en la predicción del riesgo de tales eventos en los varones ancianos, según un estudio publicado por el New England Journal of Medicine.
El efecto aterotrombogénico de la Lp(a) depende de que su concentración plasmática sea elevada.
Valores plasmáticos mayores de 30 mg/dl pueden indicar un factor de riesgo independiente para la EAC.
Las concentraciones elevadas de Lp(a) plasmática están estrechamente correlacionadas con un riesgo aumentado de infarto miocárdico y cerebral.
La cardiopatía isquémica y los accidentes cerebro-vasculares son causas importantes de morbilidad.
El desarrollo de placas de ateroma en la pared vascular dañada es el origen de las lesiones de aterosclerosis.
Las placas de ateroma están compuestas por estrías lipídicas, depósitos y células, vinculadas a su vez con los altos niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y con su oxidación en la pared arterial.
Otros factores tales como la hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, grosor de la pared de la carótida y pertenecer al sexo masculino contribuyen al desarrollo de esta patología y son reconocidos como factores de riesgo.
A estos, ahora debe añadirse la lipoproteína (a), cuyas concentraciones están determinadas genéticamente, permanecen relativamente estables durante la vida de un individuo y no se afectan por la dieta.
En la actualidad se recomienda la medición de la lipoproteína (a) en varios subgrupos de pacientes en los cuales el exceso de lipoproteína(a) puede tener consecuencias clínicas importantes.
Entre estos se encuentran:
1. Pacientes con aterosclerosis prematura.
2. Pacientes con historia familiar fuerte de enfermedad coronaria prematura.
3. Pacientes con colesterol-LDL elevado y factor de riesgo mayor o igual a 2 factores de riesgo.
4. Pacientes que han tenido una angioplastía coronaria, en los cuales el exceso de lipoproteína(a) pueden aumentar el riesgo de restenosis.
5. Pacientes que han tenido cirugía de bypass o puente arterial coronario con injerto, en los cuales el exceso de Lp(a) puede estar asociado a una estenosis del injerto.
Los niveles de Lp(a) varían en los diferentes grupos étnicos.
Los africanos o las personas con ascendencia africana generalmente tienen niveles más altos que los caucásicos y los asiáticos, mientras que los americanos nativos tienen niveles más bajos que los caucásicos.
Se ha demostrado que la terapia de reemplazo hormonal a base de estrógenos en mujeres post-menopáusicas reduce la lipoproteína(a) en un 25%, mientras que el ácido nicotínico, utilizado en hombres y mujeres en quienes el reemplazo de estrógenos está contraindicado, generalmente la reduce en un 35%.
La adición de neomicina puede lograr una reducción de casi un 50% de la lipoproteína(a).
La razón fundamental detrás de la cuantificación de la lipoproteína(a) en un contexto clínico es hacer más agresiva la terapia.
Estudios recientes han determinado que las mediciones de Lp(a) son muy útiles en la evaluación de pacientes con enfermedad de la arteria coronaria establecida, con una historia familiar de enfermedad cardíaco coronaria prematura, en pacientes con elevaciones del C-LDL y dos o más factores de riesgo, así como en pacientes que tenido una angioplastía coronaria y en otros que ya hemos mencionado anteriormente.
La muestra requerida es de 1.0 ml de suero o plasma, separada de las células lo más rápido posible.
El intervalo de referencia para la Lp(a) es: 0 - 30 mg/dl
- Se considera un nivel deseable: <>
- Un riesgo elevado limítrofe con niveles entre: 20 - 30 mg/dl
- Un riesgo elevado con niveles entre: 31 - 50 mg/dl
- Un riesgo muy elevado con niveles: >50 mg/dl Niveles de Lp(a)
- por encima de 30 mg/dl representan un incremento de dos veces en el riesgo relativo para el desarrollo de enfermedad aterosclerótica.
Se puede definir la dislipidemia como un nivel de colesterol total, de colesterol-LDL (C-LDL), de triglicéridos, de apo-B, o de Lp(a) por encima del nonagésimo percentil, o un nivel de colesterol-HDL o de apo A-1 por debajo del décimo percentil para la población general.
Bibliografia:
1. Berg K. A new serum system in man the Lp system. Acta Microbiol Scand 1963; 59: 369-382.
2. Kostner GM, Avogadro P, Cazzolato G et al. Lipoprotein Lp(a) and the risk of myocardial infarction. Atherosclerosis 1981; 38: 51-61.
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Laboratorio de Análisis Clínicos en Huelva
Hematología, Bioquímica, Estudios de coagulación, Estudios de orina y microbiología, Marcadores tumorales, Serologías, Fármacos, Autoinmunidad, Estudio de vitaminas, Análisis de sangre.
