Cancer de cuello de útero.

Cáncer de cervix o cáncer cervical, aparece por una proliferación o crecimiento descontrolados de las células del cuello uterino.
El cervix es la parte inferior y más estrecha del útero.
Tiene una forma cónica, y conecta el útero con la vagina.
Las primeras alteraciones precancerosas provocan que las células del revestimiento interno y/o externo del cervix empiecen a tener una apariencia distinta de las células cervicales normales.

Prueba de Papanicolaou:

Llamada así en honor de Georgios Papanicolaou, médico griego que fue pionero en citología y detección temprana de cáncer), también llamada citología de cervix o citología vaginal, se realiza para diagnosticar el cáncer cervicouterino, para conocer el estado funcional de las hormonas y para identificar las alteraciones inflamatorias a través del análisis de las células descamadas.

Esta prueba es un examen citológico en el que se toman muestras de células epiteliales en la zona de transición del cuello uterino, en busca de anormalidades celulares que orienten a (y no que diagnostiquen) la presencia de una posible neoplasia de cuello uterino.

Las muestras utilizadas para esta prueba se toman de tres sitios:
- endocérvix- que es el orificio que comunica con el útero;

-cervix- que es la parte más externa del útero, y que comunica directamente con la vagina, y
tercio superior de la vagina, que es la región que rodea el cuello del útero.

Si el estudio se realiza durante el embarazo, la muestra no se tomará del endocervix, sino únicamente del cuello uterino y de la vagina.

El Papanicolaou es una prueba de cribado (en inglés screening test) que debe practicarse a todas las mujeres desde que inician su actividad sexual hasta los 65 años, aproximadamente.

Si el resultado es positivo, según las circunstancias particulares y el resultado concreto de cada caso, existen diversas opciones:

- puede realizarse de nuevo la toma después de transcurridos seis meses
- realizarse un examen llamado colposcopia, que permite observar la lesión sospechosa in situ y tomar biopsia.

Un profesional de la salud es quien debe orientar al paciente, teniendo en cuenta todos los datos de la historia clínica.

La prueba de Papanicolaou es un examen barato, fácil y simple que cualquier médico puede realizar y que contribuye eficazmente al diagnóstico precoz del cáncer del cuello uterino.
La muestra obtenida debe ser analizada por médicos anatomo-patólogos experimentados.
Cuando se detecta este tipo de células en la prueba de Papanicolau (citología cérvico-vaginal), se informa de la existencia de "células atípicas".
Sin embargo, la presencia de células atípicas no es un signo totalmente específico de una condición precancerosa, ya que pueden aparecer transitoriamente en respuesta a infecciones o irritaciones del epitelio (capa de células) superficial del cervix.
En caso de ser precancerosas, estas células atípicas presentan una apariencia cada vez más anómala a medida que pasa el tiempo, de manera que es más probable que acaben transformándose en células cancerosas si no se trata la situación adecuadamente.
En la citología (Papanicolau), a estos cambios celulares intermedios se les califica como de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado o de alto grado.
Si estas células se vuelven cancerosas, inicialmente afectan al epitelio superficial y a las células productoras de moco del cervix (carcinoma in situ).
Si no se trata, las células cancerosas pueden acabar siendo invasivas, creciendo hacia y afectando a los tejidos de soporte de alrededor del cervix, y pudiendo potencialmente propagarse hacia otros lugares del organismo.
Entre un 80% y un 90% de los cánceres cervicales son carcinomas de células escamosas, que afectan la capa plana de células escamosas situadas sobre la parte exterior del cuello uterino.
La mayor parte de los casos restantes corresponde a adenocarcinomas, procedentes de las células productoras de moco de la cara o parte interna del endocervix (canal cervical).
Algunos pocos cánceres son una mezcla de los dos tipos anteriores. Si se detecta precozmente, especialmente en los casos de neoplasia intraepitelial y de formas de cáncer invasivas en fases iniciales, el cáncer cervical suele ser tratable.
Si las mujeres no se someten a controles y por lo tanto no se detecta, el cáncer suele ser fatal.
Si se le deja crecer libremente, el cáncer cervical se propaga (metastatiza) al resto del útero, la vejiga urinaria, el recto y la pared abdominal.
Eventualmente, alcanza los ganglios linfáticos pélvicos y se disemina por el organismo, pudiendo afectar por tanto a otros órganos. Desde la introducción de la prueba de Papanicolau, una herramienta de cribado que permite la detección precoz de cambios precancerosos y cancerosos del cuello uterino, la tasa de aparición del cáncer cervical en países industrializados ha disminuido en un 70%.
En países donde no se llevan a cabo programas de cribado de este tipo de cáncer, el cáncer cervical sigue siendo un problema de extrema importancia sanitaria.
Cabe recordar que, a nivel mundial, el cáncer cervical continúa siendo el segundo tipo de cáncer más frecuente en mujeres (después del cáncer de mama).

Factores de riesgo:
La infección por el virus del papilloma humano (VPH - papillomavirus) constituye el factor de riesgo más importante para desarrollar el cáncer cervical.

El VPH engloba un grupo de unos 100 virus que ocasionan la aparición de verrugas en muy distintas zonas del organismo, incluido el cuello del útero; los papillomavirus que afectan al tracto genital se contraen por relaciones sexuales.
Las cepas cervicales de VPH se dividen en categorías de "alto riesgo" y de "bajo riesgo", en función de su asociación con el cáncer cervical.

La mayor parte de casos de verrugas genitales son debidas al VPH 6 y al VPH 11; sin embargo, estas cepas se consideran de "bajo riesgo" ya que raramente conducen a un cáncer.
Otras cepas de VPH, como las de tipo 16, 18, 33, 35 y 45, se consideran de "alto riesgo" puesto que se han asociado a un mayor riesgo de cáncer vaginal y cervical.

Aquellas mujeres que empiezan muy pronto a tener relaciones sexuales, que tienen múltiples parejas o cuya pareja es muy promiscua, presentan un mayor riesgo de contraer una infección por VPH; en una situación similar también se encuentran las mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o con SIDA, así como las mujeres con una inmunosupresión (sistema inmune suprimido o con disminución de su capacidad funcional).

El tabaquismo provoca una inmunosupresión y puede ocasionar lesiones del ADN de las células del cervix uterino.
El riesgo de desarrollar cáncer cervical en fumadoras es el doble del de no fumadoras.

Síntomas:
Los cambios precancerosos en el cuello uterino no acostumbran a dar síntomas.
la mujer nota síntomas (que son inespecíficos, como por ejemplo un aumento del flujo vaginal y/o sangrados anormales entre menstruaciones o después de mantener relaciones sexuales) el cáncer ya se encuentra en una etapa invasiva y puede haberse diseminado o propagado a los tejidos de alrededor.
Existen muchas otras situaciones que pueden ocasionar sangrados anormales y aumentos de flujo vaginal.
Es muy importante visitar al médico para someterse a un cribado preventivo y determinar la causa de cualquier síntoma que se pueda padecer.

Pruebas relacionadas:

Citología cérvico-vaginal o Papanicolau
En esta prueba se procede a la obtención de células cervicales que se extienden sobre un portaobjetos para su posterior examen microscópico; constituye un sistema de cribado muy utilizado para detectar cambios cancerosos o precancerosos de las células cervicales.
Existe un consenso general de que, a partir de los 18 años de edad o cuando la mujer empieza a ser sexualmente activa, la prueba de Papanicolau debería de realizarse anualmente, junto con un examen pélvico.
No obstante, la frecuencia con la que cada paciente debe realizarse la prueba la establece el médico, de acuerdo con los antecedentes personales y médicos de cada mujer. Se han producido ciertas innovaciones en esta prueba: la primera consiste en colocar las muestras en un líquido para preservarlas en lugar de extenderlas directamente sobre el dispositivo para microscopio (ThinPrep) y la segunda consiste en un sistema de análisis computerizado (AutoPap). Ambas pretenden aportar mayor exactitud en la detección de células cervicales malignas.

Clasificacíon Bethesda

De acuerdo con este sistema de clasificación, los resultados no normales de la citología pueden incluirse en alguno de los siguientes apartados:

AGUS
En la clasificaciòn de Bethesda de 2001 se considera no usar AGUS y utilizar el termino AGC (Cèlulas glandulares atìpicas), para no confundir con el termino ASC-us
ASCUS
La clasificacion 2001 determina ASC y esta se subdivide en ASC-US y ASC-H dependiendo si son cèlulas superficiales-intermedias o profundas respectivamente;
LSIL (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado); se corresponde con CIN-I del antiguo sistema de clasificación;
HSIL (lesión intraepitelial escamosa de alto grado); se corresponde con CIN-II y III;
carcinoma.

Prueba del VPH
Actualmente es posible saber si se está infectado por el VPH y conocer el grado de riesgo.
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) publicó unas guías en Agosto del 2003 en las que se daba la posibilidad a las mujeres mayores de 30 años de someterse a una prueba de ADN del VPH, como prueba adicional de cribado del cáncer cervical, además de la citología y del examen pélvico.
(A las menores de 30 años no se les recomendaba específicamente esta prueba ya que, si bien la prevalencia del VPH puede estar aumentada, raramente se da el cáncer en este grupo de edad; suelen ser infecciones transitorias).

LA prueba de ADN del VPH detecta la presencia de los tipos de VPH de alto riesgo más frecuentes.
Según la ACOG, si tanto la citología como el ADN del VPH son negativos y si además la mujer no presenta ninguna enfermedad subyacente (como una inmunosupresión o una infección por el VIH), la paciente puede esperar tres años antes de someterse nuevamente a estas dos pruebas (pero debe seguir acudiendo anualmente al médico para que éste realice el examen pélvico).

En España, ha sido propuesta una nueva estrategia para el cribado, que incluye, en mujeres mayores de 35 años, la determinación del ADN del VPH asociada a la citología.
Está descrito que tal procedimiento mejora la eficacia y es más eficiente que el cribado citológico convencional, pudiendo tener un impacto sobre la tasa de adenocarcinoma de cuello de útero.

La frecuencia con la que se solicita la citología y la prueba del ADN del VPH puede aumentar si se pretende monitorizar pruebas anteriormente positivas o cambios observados en la prueba de Papanicolau, o en pacientes con enfermedades subyacentes como una inmunosupresión o una infección por el VIH.
No suele ser necesario determinar la cepa espécífica de VPH presente, pero en caso de que fuera necesario, puede emplearse otras pruebas de ADN.
El hecho de determinar la presencia de una cepa específica de VPH en una mujer con citología anómal, proporciona al médico información adicional sobre el riesgo de la mujer de desarrollar el cáncer cervical.
De todas maneras, se necesita investigar todavía más para comprender la relación entre el cáncer cervical y el VPH.
Aunque está demostrada la relación existente entre ciertas cepas de VPH y el mayor riesgo de desarrollar cáncer cervical, la mayor parte de mujeres infectadas por el VPH no desarrolla este tipo de cáncer, y contrariamente, muchas mujeres con cáncer cervical no están infectadas por el VPH.
Se piensa que seguramente existen otros factores implicados y por tanto, la prueba del VPH puede presentar eventualmente su máxima utilidad como prueba complementaria a la citología (Papanicolau).

Otras pruebas:

Colposcopia.-
Consiste en una prueba en la que se aplica una solución en el cuello uterino o cervix, y después mediante un dispositivo amplificador (lupa) se observa cuidadosamente el cervix par investigar si existen áreas anómalas.

Test de Schiller.-
En este caso se aplica en el cervix una solución de iodo que colorea de oscuro las células normales mientras que las células anómalas toman una coloración blanquecina o amarillenta.

Biopsia.-
Si se hallan áreas anómalas en el cervix, se toma muestras de pequeñas porciones de tejido cervical para que las examine un especialista.
La única manera de asegurar de que las células anómalas son realmente cancerosas, precancerosas o bien tan sólo reactivas a una situación concreta, es mediante una biopsia y observación microscópica.
Cuando se ha detectado un cáncer, se procede a su clasificación o "estadiaje".
En el estadiaje se examina exhaustivamente la muestra y se clasifica el cáncer en función de hasta donde se ha propagado y de los órganos que ha podido afectar.
Los estadios varían de estadio 0 (el cáncer está limitado a las células más superficiales del cervix) a estadio IVB (el cáncer se ha diseminado o propagado a otras áreas del organismo, como por ejemplo los pulmones).
El estadiaje del cáncer constituye una parte muy importante del proceso diagnóstico; las opciones terapéuticas y el pronóstico del paciente dependen en gran medida del estadio en que se encuentra el cáncer.

Tratamiento:

El tratamiento del cáncer cervical depende del estadio en que se encuentra.
Si el cáncer está limitado a la superficie cervical o a la parte más interior del cuello uterino, entonces se puede extirpar quirúrgicamente la parte de tejido con las células anómalas o también puede tratarse con crioterapia (destrucción del tejido por frío) o con tecnología láser.
Los cánceres cervicales más invasivos requieren un tratamiento quirúrgico más agresivo, eliminando todo el tejido y posibles órganos afectados, combinándose posteriormente con un tratamiento radioterápico encaminado a destruir cualquier célula cancerosa que haya podido quedar.
A veces se utiliza tratamientos de base biológica (como con interferón) y si el cáncer ha metastatizado es posible que se requiera tratamiento quimioterápico.
Como los métodos de detección, los tipos de tratamiento y los medicamentos están evolucionando constantemente, es conveniente hablar con el médico (ginecólogo y oncólogo) para discutir la opción terapéutica que más se ajusta a la situación de cada paciente.

Bibliografía:
Lacruz Pelea, César. Citología Ginecológica de Papanicolaou a Bethesda. Editorial Complutense, 2003.

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Laboratorio de Análisis Clínicos en Huelva
Hematología, Bioquímica, Estudios de coagulación, Estudios de orina y microbiología, Marcadores tumorales, Serologías, Fármacos, Autoinmunidad, Estudio de vitaminas, Análisis de sangre.