Amiloidosis primaria

Es un trastorno en el cual las fibras de proteínas se depositan en tejidos y órganos, causándoles daño.
El término amiloidosis incluye un grupo de entidades caracterizadas por el depósito en los tejidos de unas proteínas de estructura fibrilar insoluble denominado amiloide, en una cantidad suficiente como para poder deteriorar la función normal del tejido afecto.
El material amiloide está formado en un 95% por fibrillas de amiloide.
Estas fibrillas de amiloide son polímeros insolubles formados por subunidades proteicas de bajo peso molecular que provienen de precursores solubles que adquieren una estructura secundaria anormal en lámina β-antiparalela.
El otro 5% del material amiloide corresponde a factores que, probablemente, contribuyen a la estabilización de las fibrillas, de los cuales los más importantes son el componente sérico P (una molécula de la familia de las pentraxinas, muy similar a la proteína C reactiva) y proteoglucanos y glicosaminglicanos, procedentes de la matriz extracelular del tejido de depósito.
Se trata, por lo tanto, de un trastorno que depende de un plegamiento determinado de la secuencia de aminoácidos, no importando cuál sea esta. Cualquier proteína que adquiera ese plegamiento y esas características físico-químicas, independientemente de la secuencia de aminoácidos, es amiloide.
De esta manera, no existe una única proteína del amiloide, sino que se conocen al menos 23 proteínas humanas y 8 animales capaces de ser precursoras del material amiloide.

Causas, incidencia y factores de riesgo
La causa de la amiloidosis primaria se desconoce, pero esta afección está relacionada con una producción anormal de anticuerpos por parte de un tipo de células inmunitarias llamadas células plasmáticas.
Los síntomas dependen de los órganos que se ven afectados por los depósitos, como la lengua, los intestinos, los músculos esqueléticos y lisos, los nervios, la piel, los ligamentos, el corazón, el hígado, el bazo y los riñones.

Aunque las causas de producción del amiloide y de su depósito en los tejidos son desconocidas; sin embargo, clásicamente se ha diferenciado:
1º) Amiloidosis primaria, cuando no se conocía la causa de la producción de amiloide.
2º) Amiloidosis secundaria, cuando existe relación con un proceso inflamatorio crónico consecuencia de enfermedades de larga evolución como infecciones crónicas (bronquiectasias, tuberculosis, osteomielitis crónica,...) y enfermedades reumatológicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante,...).
3º) El tercer tipo, denominado amiloidosis AF, se asocia con una polineuropatía amiloide familiar.
Existen otros tipos como la amiloidosis senil, cerebral, relacionada con la hemodiálisis, localizada y endocrina.
En la amiloidosis primaria (AL) no existe evidencia de enfermedades asociadas salvo el mieloma múltiple.
Puede haber afectación de corazón-sistema vascular, pulmones, piel, lengua, tiroides y tracto gastrointestinal.
Asimismo, con frecuencia se ven afectados órganos parenquimatosos como hígado, bazo y riñones.
En la amiloidosis secundaria (AA) los depósitos muestran predilección por el bazo, hígado, riñón, suprarrenales y ganglios linfáticos.
En la amiloidosis familiar el amiloide se acumula en sistema nervioso periférico y en la amiloidosis senil en corazón, páncreas, sistema nervioso central y articulaciones de personas ancianas, sin que habitualmente produzca síntomas y siendo un hallazgo en las necropsias.
En el caso de la hemodiálisis, el depósito de amiloide se produce principalmente a nivel articular, condicionando con frecuencia un síndrome del túnel carpiano.
La amiloidosis localizada aparece como consecuencia del depósito de amiloide exclusivamente en una localización como tráquea, pulmón, piel, páncreas en pacientes con diabetes mellitus.... Asimismo, no hay que olvidar el amiloide asociado con ciertos procesos malignos, principalmente endocrinos (p. ej., carcinoma medular de tiroides); tiene la misma distribución que el amiloide idiopático (AL) y puede aparecer sólo localmente en asociación con el tumor o las metástasis.¿

La amiloidosis primaria puede ocasionar las siguientes afecciones:
· Miocardiopatía
· Síndrome del túnel carpiano
· Reflujo gastrointestinal (GERD, por sus siglas en inglés)
· Insuficiencia renal
· Malabsorción

Los depósitos invaden los órganos afectados haciendo que vuelvan rígidos, lo cual disminuye su capacidad de funcionamiento.
La amiloidosis secundaria se puede presentar a causa de una infección, enfermedades inflamatorias y algunas veces por cáncer.
Aún no se han identificado los factores de riesgo de la amiloidosis.

La amiloidosis primaria es poco común y está relacionada con el mieloma múltiple del trastorno de células plasmáticas malignas.

Síntomas:

· Agrandamiento de la lengua
· Fatiga
· Ritmo cardíaco irregular
· Entumecimiento de manos y pies
· Dificultad respiratoria
· Cambios en la piel
· Dificultades para deglutir
· Hinchazón de brazos y piernas
· Debilidad para agarrar con la mano
· Pérdida de peso

Otros síntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son:
· Heces color arcilla
· Disminución del gasto urinario
· Diarrea
· Ronquera o cambios en la voz
· Dolor articular
· Otros problemas linguales
· Debilidad

Signos y exámenes

El médico puede descubrir que la persona presenta hepatomegalia o esplenomegalia e igualmente puede haber signos de insuficiencia cardíaca.

¿Cuáles son los síntomas?
Los síntomas son inespecíficos y aunque vienen determinados por la pérdida de función del órgano afecto muchas veces permanecen enmascarados por la enfermedad que determina su aparición.
Al inicio del cuadro, dado que la afectación renal es la más frecuente, la aparición de proteinuria leve puede ser la única manifestación clínica, que evidentemente, si progresa, puede determinar la aparición de una proteinuria masiva y en relación con esta pérdida de proteínas en orina que aparezca una hipoproteinemia y edemas.
La afectación cardíaca es frecuente y puede presentarse en forma de cardiomegalia, insuficiencia cardíaca, aparición de arritmias y con menor frecuencia cardiopatía isquémica.
A nivel de aparato digestivo los depósitos de amiloide pueden producir alteraciones de la motilidad intestinal incluso cuadros pseudoobstructivos y trastornos de malabsorción.
Cuando existe afectación hepática se produce una hepatomegalia asintomática con aumento en la analítica de enzimas de colestasis, pero rara vez ictericia. Puede presentarse a veces hipertensión portal con varices esofágicas y ascitis
Hasta en un 20% de los pacientes pueden aparecer lesiones cutáneas principalmente lesiones purpúricas por infiltración de los vasos, generalmente periorbitarias.
La polineuropatía periférica que es sensitivo motora, es una manifestación frecuente en las amiloidosis familiares y a menudo se acompaña de neuropatía autonómica que puede provocar hipotensión arterial ortostática, anhidrosis, diarrea e incontinencia esfinteriana.
A nivel pulmonar, la afectación es excepcional y cuando aparece suele cursar con disnea por insuficiencia ventilatoria de predominio restrictivo
Si se sospecha el daño de un órgano específico, el médico puede ordenar exámenes para confirmar la amiloidosis en dicho órgano.

Por ejemplo:

· Una ecografía abdominal puede mostrar hepatomegalia o esplenomegalia
· Una biopsia de un tejido o de un órgano es positiva para el amiloide.
Una biopsia de piel que incluya grasa subcutánea, una biopsia de la mucosa rectal o una biopsia de médula ósea pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.

- Una evaluación cardíaca puede mostrar arritmias, sonidos cardíacos anormales o signos de insuficiencia cardíaca o un ECG muestra anomalías o una ecocardiografía muestra un movimiento deficiente de la pared del corazón debido a la rigidez del músculo cardíaco (miocardiopatía).

- Una evaluación para síndrome del túnel carpiano puede mostrar compromiso del nervio o la velocidad de conducción del nervio muestra un bloqueo en la conducción o el agarre con la mano es débil a causa de la debilidad del pulgar.

- Una evaluación de la función de los riñones puede revelar una insuficiencia renal o un síndrome nefrótico (demasiada proteína en la orina) o el BUN se incrementa o la creatinina en suero es elevada o un análisis de orina muestra proteínas, cilindros o cuerpos grasos.

Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:

· Proteína cuantitativa de Bence-Jones
· Biopsia de nervio
· Biopsia del miocardio
· Biopsia de la encía
· Biopsia del túnel carpiano
· Inmunoelectroforesis en suero
· Inmunoglobulinas cuantitativas
· Biopsia lingual
· Proteína en orina

Tratamiento

Algunos de los pacientes afectados por amiloidosis primaria responden a la quimioterapia dirigida a las células plasmáticas anormales.
Se puede usar el trasplante de células madre, como en el mieloma múltiple.
En la amiloidosis secundaria, un tratamiento agresivo de la enfermedad subyacente puede mejorar los síntomas y/o disminuir la progresión de la misma.
Complicaciones como la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal y otros problemas algunas veces se pueden tratar en la medida de lo necesario.

Expectativas (pronóstico)
La gravedad de esta enfermedad depende de los órganos que han sido afectados.
El compromiso del corazón y de los riñones puede conducir a una insuficiencia de estos órganos y a la muerte.
El compromiso sistémico está asociado con la muerte en un período de 1 a 3 años.

Complicaciones
· Muerte
· Insuficiencia endocrina (trastorno hormonal)
· Insuficiencia cardíaca
· Insuficiencia renal
· Insuficiencia respiratoria
Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe buscar asistencia médica si aparecen síntomas acordes con el desarrollo de amiloidosis primaria.
Si la persona sabe que tiene amiloidosis primaria, debe llamar al médico si se presenta dificultad respiratoria, hinchazón persistente de los tobillos u otras áreas, disminución en el gasto urinario u otros síntomas, lo cual puede indicar que se han producido complicaciones.

Referencias
Buxbaum JN. The Amyloidoses. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil Textbook of Medicine. 22nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2004.
Hoffman R, Benz Jr. EJ, Shattil SJ, et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. Philladelphia, Pa: Churchill Livingston; 2005:1540-48.
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Laboratorio de Análisis Clínicos en Huelva
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