Estudios para diagnosis de enfermedad reumatica

La evaluación analítica constituye una ayuda eficaz en los pacientes con enfermedades reumáticas.
Existe un procedimiento de estudio basado en la historia clínica y la exploración física del paciente.
La analítica es útil para corroborar o excluir un diagnóstico, facilitar el seguimiento de una enfermedad, determinar la afectación de otros órganos o para valorar la eficacia de un tratamiento.

Parámetros del laboratorio de analisis clinicos en las enfermedades reumáticas.

Aparte de la historia clínica y los análisis de sangre y orina, la realización de una artrocentesis y el posterior análisis del liquido articular están indicados cuando existe una mono o poliartritis no filiada.

1º) Estudio de liquido sinovial en las enfermedades reumáticas.

Reactantes de fase aguda.
Un fenómeno común a la mayoría de las enfermedades reumáticas es la inflamación.
Todo proceso inflamatorio determina un incremento de la concentración en el plasma de diversas proteínas, sintetizadas en el hígado, que se conocen como reactantes de fase aguda.
La elevación de estas proteínas es muy variable.
Las pruebas más utilizadas para la valoración de esta respuesta de fase aguda son
- Velocidad de sedimentación globular (VSG)
- Proteína C reactiva (PCR)
- FR
- Wallwe Ross
- ASLO
- ANA
- Anti DNA

1.1.-VSG:
Es la prueba inespecífica más utilizada en la práctica clínica para valorar la inflamación.
Su aumento se debe al incremento de concentración de algunas proteínas de fase aguda, que favorecen la agregación de los hematíes.
Por su bajo coste y rapidez forma parte del análisis general básico inicial que debe hacerse a todo enfermo reumático, ya que permite separar las afecciones de origen inflamatorio de las de origen mecánico y seguir la evolución de ciertas enfermedades.

Elevación de la VSG:
La VSG se encuentra elevada en enfermedades que cursan con inflamación (enfermedades inflamatorias reumáticas o no, e infecciones) y en algunas neoplasias. Es inespecífica, se eleva a las 24 horas de un estímulo inflamatorio y se normaliza al cabo de 5-10 días de la resolución del mismo.

En la Artritis Reumatoide (AR) está casi siempre elevada y se correlaciona con la actividad de la enfermedad, con la remisión de la enfermedad puede descender o normalizarse.
La persistencia de una VSG elevada se correlaciona con un mayor deterioro articular.

Una VSG muy alta para el grado de sinovitis sugiere un proceso intercurrente como:
- infección
- amiloidosis secundaria
- miositis o vasculitis.
En las espondiloartropatías suele estar elevada cuando existe artritis periférica.
En las conectivopatías (LES) suele elevarse en fase de actividad, aunque no es raro que permanezca elevada en periodos de remisión.
En las vasculitis sistémicas la VSG está siempre elevada y es un buen parámetro para valorar la respuesta terapéutica.
Un 5-8% de los individuos sanos tiene una VSG superior a 30 mm.
Los pacientes con una VSG mayor de 100 mm suelen tener: infección, neoplasia o enfermedad reumática por este orden.

Disminución de la VSG:
Existen diversas situaciones que ocasiones disminución de la VSG y son: síndromes de hiperviscosidad, poliglobulia, tabaquismo, insuficiencia cardiaca y leucocitosis extrema.

1.2.-Protecina C Reactiva-PCR:
Es una proteína que se encuentra en bajas concentraciones en condiciones normales(<0.5>0.8 mg/dl.
Es al igual que la VSG una prueba de actividad inflamatoria totalmente inespecífica.
Refleja más fielmente la actividad inflamatoria de la enfermedad que la VSG, ya que no sufre modificaciones por otros parámetros como edad, sexo, variaciones del tamaño, número y forma de los hematíes, así como de la concentración plasmática de otras proteínas.
Se consideran valores notablemente elevados los mayores de 10 mg/dl y estos valores corresponden a infecciones bacterianas, enfermedades reumáticas con intensa actividad inflamatoria o neoplasias.

2.-Pruebas inmunológicas.
Durante el proceso inflamatorio en algunas enfermedades se produce de forma frecuente la síntesis de determinados anticuerpos dirigidos contra estructuras propias del organismo, lo que ha llevado a llamar a estas enfermedades "autoinmunes".
El clínico puede aprovecharse de su determinación para aseverar un diagnóstico en unos casos y facilitar su seguimiento en otros.

FACTOR REUMATOIDE (FR)
Son inmunoglobulinas dirigidas contra epitopos situados en la fracción constante de la inmunoglobulina G.
Pueden ser de la clase IgG, IgA e IgE, aunque el más conocido es el de la clase IgM y el que con mayor frecuencia se detecta por la técnica habituales.
El FR constituye uno de los criterios de American College of Rheumatology para el diagnóstico de la AR, pero no es patognomónico de esta enfermedad, solo el 30% de las personas seropositivas presentan AR y el 20-30% de los pacientes con AR son seronegativos.

Indicaciones:
Está indicada su búsqueda en artritis de curso subagudo o crónico, sobre todo si es poliarticular. Puede utilizarse para analizar la respuesta a tratamiento.
Su valoración debe realizarse siempre en el contexto clínico de cada paciente.

La determinación en líquidos biológicos, como por ejemplo el articular, carece de utilidad práctica por falta de especificidad.

Interpretación de los resultados:

Entre un 70-80% de los pacientes con AR son seropositivos.
Al inicio el FR puede ser negativo positivizándose en el curso de los meses siguientes.
Suele existir correlación entre los títulos de FR y la actividad de la enfermedad.
En fases de remisión puede desaparecer.
Los títulos muy elevados se asocian con artritis muy erosivas y con manifestaciones extraarticulares como nódulos y vasculitis.
La presencia de FR +, generalmente a títulos bajos, se ha observado además de en la AR en otras enfermedades de patogenia autoinmune y en infecciones crónicas.
En algunas enfermedades como el Síndrome de Sjögren y algunos tipos de Crioglobulinemia los títulos de FR pueden ser mayores que en la propia AR. Entre un 5-10% de personas normales tienen un FR positivo, cifra que aumenta hasta un 20% en mayores de 65 años.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES ANA.-

Son autoanticuerpos circulantes contra antígenos nucleares de las propias células del organismo, presentes en diversas enfermedades autoinmunes organo-inespecificas (LES, AR, ESP, etc.).
Solo algunos son específicos de una enfermedad y su papel patogénico no es bien conocido.
Su determinación en suero se efectúa en general por Inmunofluorescencia indirecta (IFI), con ella pueden verse 4 patrones (homogéneo, periférico, moteado y nucleolar), los cuales pueden verse en un mismo individuo, indican ciertas especificidades antigénicas nucleares y no son diagnósticos de un tipo específico de ANA.
Una vez detectada la presencia de ANAS se procede a la determinación de lo antígenos nucleares a los que van dirigidos.

Anticuerpos anti-DNA

Van dirigidos contra el DNA nativo (doble cadena) o el DNA desnaturalizado (cadena única).
Los anticuerpos anti-DNA nativo son altamente específicos del LES.
Se pueden detectar por Radioinmunoanalisis (RIA) o por IFI sobre Crithidia luciliae.
Estos ANA parece que juegan un papel en la formación de Inmunocomplejos en la etiopatogenia de las lesiones renales en el LES.
Los niveles de anti-DNA descienden coincidiendo con las fases de remisión de la enfermedad, y son un buen parámetro para medir la respuesta terapéutica.
Este test nunca debe usarse de rutina para screening de enfermedad en un paciente con artralgias.

Anticuerpos Anti-ENA

Los ENA son macromoléculas acídicas no histonas, extraídas de la fracción soluble salina de los núcleos celulares.
Estos antígenos son positivos en algunas conectivopatias y algunos indican formas más severas de enfermedad.
Tipos de ENA y enfermedades frecuentemente asociadadas.

ANTICUERPOS ANTIFOSFOSFOLIPIDO (AAFL)

Constituyen un grupo heterogéneo de autoanticuerpos principalmente del isotipo IgG dirigidos contra una variedad de fosfolípidos, especialmente la cardiolipina.
Son responsables de la falsa serología luética y de la prolongación in vitro de los tiempos de coagulación fosfolípido dependientes.
Se ha demostrado su implicación en fenómenos trombóticos y en muertes fetales en pacientes con LES, aunque también en el curso de otras enfermedades sistémicas e incluso de forma aislada constituyendo el denominado Síndrome antifosfolípido primario.

Su determinación está indicada en las siguientes situaciones:

1. Fenómenos trombóticos recidivantes (venosos y arteriales), en especial en individuos jóvenes y sin factores de riesgo.
La frecuencia de trombosis parece ser mayor en pacientes con AAFL del isotipo IgG.
2. Muertes fetales o abortos de repetición (2º,3º trimestre de gestación.
La incidencia de pérdidas fetales en pacientes con AAFL oscila entre el 50-90%.
3. Trombocitopenia idiopática, con cifras de plaquetas entre 50.000 y 150.000 y no se asocian a sangrado.
4. En toda mujer con LES embarazada

SISTEMA DEL COMPLEMENTO

Es el mecanismo efector más importante de la respuesta inmune son un conjunto de proteínas plasmáticas que interactuan entre si y participan en el proceso inflamatorio, eliminando inmunocomplejos y microorganismos.
Su activación se produce en cascada por 2 vías, la clásica activada por Inmunocomplejos circulante (ICC) que contienen IgG o IgM y la alternativa que se activa por componentes de la pared celular del microorganismo.
Ambas vías confluyen y generan C3 convertasa y a través de una vía efectora común producen por un lado lisis celular y por otro diversas actividades biológicas proinflamatorias que facilitan la acción defensiva del sistema fagocítico, como vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar realizada por C1,C2,C4 activado, C3a y C5a, quimiotaxis e inhibición de la migración de granulocitos y monocitos (C3a,C4a,C5a) y la opsonización (C3b y C4b).

Los niveles de Complemento pueden ser útiles para:

1. Orientación diagnóstica de procesos mediados por inmunocomplejos como el LES, crioglobulinemia, vasculitis, etc.
2. Valoración de la actividad de estas enfermedades.
En el LES existe una estrecha correlación entre niveles bajos de C y actividad clínica, especialmente renal.
3. La medición aislada del C sérico carece de interés diagnóstico y los resultados deben interpretarse en el contexto clínico del paciente.
Su determinación en líquidos biológicos carece de interés práctico por su baja sensibilidad.

Hipercomplementemia:
Todo lo que provoca inflamación como enfermedades infecciosas o reumáticas, produce elevación del complemento sérico.
La hipercomplementemia es inespecífica y se acompaña de elevación de otras proteínas de fase aguda como a 2 globulina, proteína C reactiva, etc.

Hipocomplementemia:

Suele indicar enfermedad por depósito de inmunocomplejos, en la que se produce consumo de complemento.
En el LES un 70% de los pacientes presentan hipocomplementemia, sobre todo cuando hay actividad y/o nefropatía.
En el caso de la AR la normo o hipercomplementemia es la regla, existe hipocomplementemia cuando hay una afección sistémica más grave.
Los déficit congénitos de factores de C son raros, su asociación a diversas enfermedades es controvertida y depende de la vía en la que intervenga la proteína deficitaria.
Los déficit de la vía clásica ocasionan problemas de depuración de inmunocomplejos y pueden facilitar la aparición de enfermedades autoinmunes, la mas conocida es el déficit de C2 y/o C4 con el LES en el 10% de los casos.
Los déficit de la vía alternativa y/o efectora final común suele asociarse a procesos infecciosos por Neisseria.

SEROLOGIAS

ASLO
Para diagnosticar las enfermedades reumáticas que aparecen tras una infección estreptococica, debemos realizar el cultivo de estreptococos en un frotis faríngeo que raramente se consigue, ya que cuando aparece la clínica articular este suele ser negativo o bien detección de anticuerpos frente a exotoxinas del estreptococo, siendo la más utilizada la determinación de antiestreptolisinas O (ASLO).

Ante un ASLO elevado hay que considerar:

1. Fiebre reumática, hoy en franca decadencia.

Para hacer este diagnóstico deben cumplirse los criterios de Jones.

2. La elevación de ASLO puede deberse a infecciones orofaríngeas por estreptococo B hemolítico.
3. En caso de sospecha de reumatismo postestreptococico el valor predictivo de una sola determinación de ASLO es nulo y son necesarias determinaciones seriadas que demuestren una elevación progresiva.

4. Un 20% de infecciones estreptocócicas no producen elevaciones de ASLO.
Existen anticuerpos frente a otras toxinas estreptocócicas: antiestreptocinasa, antihialuronidasa y antiestreptodornasa.

5. Otras serologías.

La demostración de anticuerpos frente a un microorganismo determinado solo tiene valor si se hacen determinaciones repetidas y se observa un aumento o disminución progresivas.
Clásicamente la seroaglutinación se usaba para el diagnóstico de fiebre reumática, de brucelosis y de las manifestaciones articulares en el secundarismo luético, y hoy han vuelto a ponerse de actualidad debido al auge de las artritis reactivas.
Los microorganismos implicados en las artritis reactivas (clamydia, salmonella, shigella, yersinia, campilobacter) pueden detectarse a través de cultivos, visualización directa en el lugar de la infección o por estudio serológico en el caso de manifestaciones tardías como son las articulares.

VIRUS Y ARTRITIS

Los virus no se aíslan en el liquido articular.
Es la valoración del paciente y de su entorno, la que nos alerta sobre una etiología vírica.
Los principales cuadros virales que incluyen artralgias y/o artritis son:
- hepatitis B.
- gripe o influenza.
- mononucleosis infecciosa.
- sarampión.
- varicela.
- parotiditis y rubeola.

Se ha observado aumento de la incidencia de síndrome de Reiter en portadores de VIH y que son HLA B27 positivos.
Se han descrito artralgias y artritis en pacientes VIH positivos con o sin criterios de SIDA.

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Laboratorio de Análisis Clínicos en Huelva
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